Научный архив: статьи

Презентация зарегистрированного одноцентрового проспективного рандомизированного клинического исследования «Регионарная или общая анестезия при каротидной эндартерэктомии у пациентов в острой стадии ишемического инсульта».

Цель
Определить роль регионарной анестезии (РА) при каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в остром периоде ишемического инсульта. Материал и методы Изучена и проанализирована мировая литература, посвящённая сравнению РА и общей анестезии (ОА) при КЭЭ. В анализ также вошли основные рандомизированные клинические исследования и метаанализы по этой тематике за последние 16 лет. Однако большинство статей носят ретроспективный и одноцентровой характер.

Результаты
Установлено, что все работы были посвящены сравнению этих двух методов обезболивания при плановой КЭЭ. Крупные метаанализы, включавшие рандомизированные работы, не выявили достоверных различий этих двух видов анестезий по основным результатам (транзиторная ишемическая атака, инсульт, инфаркт миокарда и летальность). Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих РА и ОА при КЭЭ в остром периоде ишемического инсульта (28 суток), мы не встретили. В связи с этим спланировано и зарегистрировано в реестре ClinicalTrials. gov (Unique protocol ID: NCT06175715) одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование «Регионарная или общая анестезия при каротидной эндартерэктомии у пациентов в острой стадии ишемического инсульта». Под ОА подразумевается тотальная внутривенная анестезия. Работа одобрена локальным этическим комитетом (ЛЭК) ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России (выписка из протокола заседания ЛЭК РНИМУ им. Н. И. Пирогова № 223 от 23 октября 2023 года). Основные конечные точки исследования: повторный ишемический инсульт на стороне операции, любой другой инсульт, раневые геморрагические осложнения, потребовавшие хирургической ревизии операционной раны или переливания компонентов крови, смертельный исход и совокупность больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инсульт + инфаркт миокарда + смертельный исход). Предварительный срок завершения исследования - декабрь 2026 года.

Данная статья посвящена обзору современных технологий длительной механической поддержки кровообращения (ДМПК) — имплантируемых устройств, заменяющих или поддерживающих функцию сердца.

Процесс совершенствования аппаратов вспомогательного кровообращения длился несколько десятков лет. От громоздких пульсирующих насосов 1-го поколения мы пришли к современным, компактным и надёжным насосам непульсирующего потока. Сегодня в 95% случаев используют именно такие системы, обеспечивающие высокую эффективность применения. Современные устройства могут служить не только «мостом» к трансплантации сердца для пациентов, ожидающих донорский орган, но и являться постоянной терапией для пациентов, которым невозможна трансплантация сердца.

При этом тенденции на повышение качества оказываемой медицинской помощи сказываются и на процессе совершенствования имеющихся методик поддержки кровообращения: разрабатываются малоинвазивные устройства полной и частичной поддержки, происходит доминирование левожелудочковых систем с магнитной левитацией ротора, появляются решения для правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности, полностью искусственное сердце.

В России созданы и применяются устройства: АВК-Н «Спутник» и «СТРИМ КАРДИО», которые по эффективности и безопасности не уступают, а по некоторым параметрам (например, антитромбогенное покрытие) превосходят зарубежные аналоги. Их главное преимущество — существенно более низкая стоимость и доступность для российских пациентов, что критически важно в условиях дефицита донорских органов и высокой цены импортных систем.

ДМПК стала жизнеспасающей и жизнесохраняющей стандартной практикой в кардиохирургии. С учётом текущих демографических условий, ростом доли пациентов с сердечной недостаточностью, а также хронического дефицита донорских органов, дальнейшее развитие и удешевление вышеупомянутых технологий является стратегической необходимостью нашего государства.

Введение
Развитие малоинвазивных технологий в медицине происходит быстро, но их роль и место в хирургии закрытой травмы живота пока не окончательно определены.

Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности различных вариантов лечения (неоперативного с применением чрескожных или транслюминальных методик, лапароскопического, роботизированного и лапаротомного) пациентов с закрытой травмой живота.

Материал и методы
Систематический поиск литературы проведён в соответствии с рекомендациями PRISMA (2020) и AMSTAR (2017). Проведён анализ нерандомизированных исследований с 1 января 2016 года, а рандомизированных - без временных ограничений, по 10 сентября 2024 года из электронных баз eLibrary, PubMed, библиотеки Кокрейновского сообщества.

Результаты
Лапароскопические вмешательства у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота менее продолжительны, чем открытые, но при закрытой травме живота (ЗТЖ) достоверных отличий не получено. Лапароскопия способствует сокращению сроков нахождения в стационаре гемодинамически стабильных пациентов как с повреждениями живота в целом, так и с ЗТЖ. По чрескожным, транслюминальным и роботизированным методикам недостаточно данных для проведения метаанализа.

Заключение
Лапароскопия является безопасной методикой при лечении гемодинамически стабильных пациентов с закрытой травмой живота и обладает рядом преимуществ перед открытыми вмешательствами. Для получения данных более высокого уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций необходимо дальнейшее проведение систематических обзоров и метаанализов на основе рандомизированных клинических исследований.

Актуальность
Возрастает значимость реанимационного контроля повреждений (РКП) в условиях политравмы и массивного кровотечения, что представляет собой одну из основных проблем современного здравоохранения Российской Федерации. За последние 3 года наблюдается рост числа травм и их последствий, требующих комплексного подхода к ведению пациентов в реанимационной практике.

Цель работы
Оценить структуру актуальной литературы по теме «реанимационный контроль повреждений» и провести качественный анализ публикаций по её направлениям.

Материал и методы
Представлен предварительный scoping-обзор исследований за 5 лет, посвящённых применению реанимационного контроля повреждений у пациентов с политравмой. Обзор выполнен в соответствии с принципами PRISMA-ScR. Поиск проводился в электронных базах данных: Pubmed, Cochrane, Google scholar, eLIBRARY, UpToDate и CyberLeninka. Результаты В ходе исследования было найдено 309 статей, 82 из которых соответствовали критериям включения. Из них 30 публикаций содержали все необходимые для извлечения данные, а в 52 изучался какой-либо один компонент РКП. Больше половины источников представлены литературными обзорами (n=29) и ретроспективными исследованиями (n=20). Наиболее изучаемыми вопросами РКП стали: травмаиндуцированная коагулопатия (n=15), массивная гемотрансфузия (n=13) и организация догоспитального этапа (n=13).

Выводы
«Реанимационный контроль повреждений» - перспективная концепция интенсивной терапии травматического шока, которая объединила в себе массивную гемотрансфузию, малообъёмную инфузионную терапию, коррекцию гипотермии и гипокальциемии, а также особый догоспитальный этап, включающий респираторную поддержку, раннее введение транексамовой кислоты и компонентов крови. В совокупности с современными подходами в виде вязкоэластичных методов диагностики гемостаза и эндоваскулярных способов остановки кровотечений, а также наличием квалифицированных специалистов, оказание помощи пациентам с политравмой стало более эффективным, однако ряд частных вопросов нуждается в проведении дополнительных исследований.

Актуальность Острое почечное повреждение, вызванное массивной кровопотерей во время родов, сопровождается вторичными нарушениями функций печени. Клинические и лабораторные показатели (трансаминазы, билирубин, протромбиновый индекс, белковый обмен) отражают выраженность гипоксического и токсического повреждения. Установлена прямая зависимость между степенью почечной дисфункции и изменениями в функциональном состоянии печени, что подчёркивает необходимость комплексного мониторинга в послеродовом периоде.

Цель исследования
Оценить частоту, характер и глубину сочетанного поражения печени у рожениц с острым повреждением почек акушерского генеза, разработать подходы к прогнозированию данного осложнения и дифференцированной терапии для снижения летальности от острого печёночного повреждения (ОПП).

Материал и методы
В ретроспективное исследование включены 22 пациентки с ОПП, развившимся вследствие акушерской патологии, находившиеся на лечении в отделении реанимации в период с 2020 по 2024 год. Средний возраст пациенток составил 28,0±1,8 года. Для оценки функции печени использовали биохимические тесты (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и её изоферменты, билирубин, протромбиновый индекс), бромсульфалеиновая проба, а также оценка фракционного печёночного кровотока (ФПК) с помощью методов визуализации.

Результаты
Несмотря на удовлетворительные стандартные биохимические показатели у большинства пациенток, углублённое исследование выявило нарушения функции печени. Анализ изоферментного спектра ЛДГ показал повышение активности фракций ЛДГ-4 и ЛДГ-5, что указывает на цитолиз гепатоцитов. Бромсульфалеиновая проба выявила нарушения детоксикационной и поглотительно-выделительной функции печени у 4 обследованных пациенток из 5. У 2 пациенток из 4 было зафиксировано умеренное снижение ФПК.

Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с острым печёночным повреждением, перенесших акушерскую кровопотерю, часто развивается сочетанное поражение печени, которое может не обнаруживаться рутинными биохимическими тестами. Для ранней диагностики и оценки глубины поражения печени у данной категории больных целесообразно использовать такие методы, как определение изоферментов лактатдегидрогеназы и проведение бромсульфалеиновой пробы.

Цель
Провести оценку эффективности предлагаемого способа по профилактике инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) и снижению послеоперационной боли.

Материал и методы
Проведено рандомизированное клиническое исследование, в которое включены 58 пациентов из группы среднего и высокого риска развития ИОХВ, которым была выполнена срединная лапаротомия в период с 01.01.2024 по 15.05.2024 на базе двух учреждений: ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск.

Полученные Результаты
При однофакторном статистическом анализе установлено, что клинические данные пациентов - пол, возраст, вид хирургического вмешательства, сопутствующие заболевания не были статистически значимы. При анализе лабораторных параметров - лейкоцитарный индекс интоксикации по В. К. Островскому, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, тромбоцито-лимфоцитарный индекс, уровень С-реактивного белка, уровень кортизола были существенно ниже на 5-е сутки в исследовательской группе, что было статистически значимо. Также при анализе частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства было определено, что в исследовательской группе она была статистически значимо ниже - 3/29 (10,3%) против 7/29 (24,1%) в контрольной группе, p=0,03. По структуре инфекционных осложнений в области вмешательства разницы между группами не выявлено. При проведении статистического анализа установлено, что в исследовательской группе число баллов по визуально-аналоговой шкале на 3-и стуки после операции было статистически значимо меньше, чем в контрольной группе, p=0,048.

Выводы
Использование предлагаемого способа в клинической практике при выполнении оперативного доступа в виде лапаротомии может быть эффективной и безопасной методикой для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства и снижения послеоперационной боли.

Солитарная фиброзная опухоль (СФО) – редкое новообразование мезенхимального происхождения, на долю которой приходится менее 2 % всех опухолей мягких тканей. Впервые СФО описал в 1931 г. Дж. Х. К. Керри, который обнаружил ее в плевре. Затем эта опухоль была выявлена в различных анатомических областях, включая мягкие ткани. В связи с тем, что стандартизированных методов лечения данной нозологии нет, и из-за неэффективности лучевой и химиотерапии хирургическое лечение является методом выбора. Несмотря на свою доброкачественную природу, СФО может иметь агрессивное течение и приводить к метастазированию, что требует применения комплексного подхода к лечению.

В статье представлены клинические особенности СФО, методы ее диагностики, важность хирургического лечения, обосновывается необходимость применения мультидисциплинарного подхода, а также описывается клинический случай хирургического лечения рецидива в объеме удаления опухоли с резекцией бедренных сосудов с замещением дефектов сосудистыми имплантатами.

В статье рассматривается эволюция хирургических методов лечения злокачественных опухолей костей у детей с акцентом на развитии технологий раздвижного эндопротезирования. Описан клинический случай успешного применения первого отечественного мини-инвазивного раздвижного эндопротеза у пациента с саркомой Юинга проксимального отдела бедренной кости. Проанализированы преимущества конструкции отечественного имплантата и перспективы его внедрения в условиях импортозамещения.

Остеосаркома – наиболее распространенная первичная опухоль костей у собак. В 15–25 % случаев она локализуется в осевом скелете. Поражение позвонков наблюдается реже и составляет менее 5 % случаев.

В статье представлено описание комплексного лечения остеосаркомы V поясничного позвонка у 7-летней собаки. Диагностические мероприятия включали компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и открытую биопсию. Проведены предоперационная химиотерапия карбоплатином, циторедуктивное хирургическое вмешательство с применением индивидуальной аддитивно изготовленной пластины из пористого титана и последующими лучевой, химио- (карбоплатин, доксорубицин, доцетаксел) и таргетной (дазатиниб, тоцераниб, бевацизумаб) терапией. Удовлетворительный уровень жизни составил 311 дней, общая выживаемость – 400 дней. Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность мультидисциплинарного подхода к лечению остеосаркомы позвонка у собаки.

Введение. Синовиальная саркома (СС) представляет собой редкую и агрессивную злокачественную опухоль мягких тканей, на долю которой приходится примерно 4 % всех сарком мягких тканей. Хотя СС может возникать в любом возрасте, в основном она встречается у подростков и молодых людей. У детей СС развивается относительно редко, но характеризуется агрессивным течением и высокой частотой метастазирования, что делает ее серьезной проблемой в педиатрической онкологии.

Цель исследования – сравнить результаты 3 протоколов лечения пациентов детского возраста с CC (Научноисследовательского института детской онкологии и гематологии им. Л. А. Дурнова Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина, Детской онкологической группы (Children’s Oncology Group, COG) и CWS-2009).

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения детей с СС мягких тканей (n = 103), проведенного с 1999 по 2024 г. в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии им. Л. А. Дурнова Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина по 3 протоколам – этого института, COG и CWS-2009.

Результаты. Лучшие показатели общей выживаемости были получены при использовании протоколов COG и CWS-2009, с минимальными различиями при коротких курсах полихимиотерапии. При локализованной стадии заболевания у пациентов, получавших лечение по этим протоколам, удалось достичь 100 % общей выживаемости. При радикальном хирургическом лечении в лучевой терапии необходимости не возникло.

Заключение. Согласно полученным данным при лечении локализованной СС по протоколам COG и CWS-2009 общая выживаемость достигает 100 %. Улучшение показателей 2-летней общей выживаемости у пациентов с диссеминированной СС при использовании протокола CWS-2009 связано, скорее всего, с добавлением метрономной терапии. Для уменьшения гематологической токсичности и оптимизации проведения курсов полихимиотерапии без увеличения интервала между ее курсами можно использовать гемопоэтическую поддержку на этапе консолидации.

Введение. Агрессивные гемангиомы позвоночника III стадии по классификации Enneking характеризуются экстраоссальным ростом и часто приводят к стенозу позвоночного канала и неврологическому дефициту. Стандартная чрескожная вертебропластика при этом противопоказана из-за высокого риска развития неврологических осложнений. Предпочтительной тактикой лечения агрессивных гемангиом позвоночника с неврологической симптоматикой является декомпрессия позвоночного канала с последующей открытой контролируемой вертебропластикой.

Цель исследования – определение оптимальной тактики лечения гемангиом III стадии по классификации Enneking со стенозом позвоночного канала.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 32 пациентов (средний возраст – 44,5 года) с агрессивными гемангиомами, осложненными стенозом позвоночного канала и неврологическим дефицитом (классы A–D по шкале Frankel). Всем пациентам выполнено однотипное хирургическое вмешательство, включавшее дорсальный доступ, транспедикулярную фиксацию, ламинэктомию, открытую вертебропластику костным цементом и удаление мягкотканного компонента опухоли.

Результаты. Хирургическое лечение привело к значительному улучшению неврологического статуса у большинства пациентов. Показатель болевого синдрома через 6 мес после операции снизился с 7,1 до 1,7 балла по визуальной аналоговой шкале. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 854 мл. У 3 пациентов отмечен рецидив опухоли, связанный с недостаточным объемом введенного цемента (<50 %). Потенциал для полного восстановления в значительной степени определялся своевременностью проведенного вмешательства: наилучшие результаты наблюдались у больных с меньшей продолжительностью синдрома компрессии спинного мозга и до формирования необратимых миелопатических изменений.

Заключение. Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство с открытой вертебропластикой является эффективным методом лечения агрессивных гемангиом со стенозом, позволяющим добиться значительного улучшения неврологического статуса и купирования болевого синдрома. Ключевыми факторами успеха являются адекватное заполнение тела позвонка цементом для окклюзии кровотока и обязательное удаление экстраоссального компонента опухоли для предотвращения развития рецидива.

Для лечения опухолевого поражения грудной стенки часто используется хирургический метод. При таких операциях неизбежно возникает дефект с нарушением каркаса и биомеханики грудной клетки с последующей дисфункцией ее органов. Несмотря на совершенствование хирургической техники, включая использование современных имплантатов, реконструкция обширных дефектов грудной клетки, особенно зоны апертур, независимо от этиологии, остается сложной задачей.

В статье представлены основные проблемы замещения дефектов верхней и нижней апертур каркаса грудной клетки при опухолевой патологии. Представлены клинические наблюдения обширных резекцией грудной стенки с одномоментной реконструкцией сверхэластичными петельчатыми модулями из никелида титана.