Научный архив: статьи

Сегодня эндоскопия – это не только бесконечно красивые изо бра же ния внутреннего мира человека, это не только колоссальные возможности лечебных вмешательств, которые вытесняют и изменяют взгляды на хирургию в классическом понимании! В современном мире эндоскопия – это еще и осознание всех последствий, которые могут возникать при выполнении лечебно- диагностических эндоскопических вмешательств. Именно на этом мы сделали акцент этого номера!

Введение Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) вследствие разрыва церебральных аневризм остаётся одной из наиболее тяжёлых форм острой цереброваскулярной патологии с высоким риском отсроченной ишемии головного мозга. Одним из ключевых патогенетических механизмов при данной патологии являются выраженные нарушения эндогенной регуляции сосудистого тонуса и развитие окислительного стресса. Ингаляционная терапия оксидом азота рассматривается как потенциальный метод модуляции сосудистого тонуса и снижения риска сосудистого спазма.

Цель исследования
Оценить влияние ингаляционной терапии оксида азота на выраженность окислительного стресса и нарушения факторов эндогенной регуляции сосудистого тонуса у пациентов в остром периоде нетравматического САК вследствие разрыва церебральных аневризм.

Материал и методы
В исследование включены 57 пациентов в остром периоде САК, госпитализированные в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в период 2020-2025 годов. Основную группу составили 25 пациентов, получавших ингаляционную терапию оксидом азота (50-80 ppm, в течение 3-24 ч/сутки, 4-7 суток после операции); группу сравнения - 32 пациента без данной терапии. Критерии включения: массивное базальное кровоизлияние, клипирование аневризмы в первые 72 часа, тяжесть состояния II-IV по Hunt-Hess. Оценивали уровни малонового диальдегида (МДА), общей антиоксидантной активности, стабильных метаболитов оксида азота (NOx), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), глюкозы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и ликворе. Статистический анализ проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, уровень значимости - p<0,05.

Результаты
У пациентов, получавших терапию, уровень NOx в сыворотке статистически значимо повышался во все сроки наблюдения (p<0,05). Коэффициент NOx/АПФ был выше по сравнению с группой без терапии и приближался к значениям контрольной группы, что свидетельствовало о восстановлении баланса между вазодилатирующими и вазоконстрикторными механизмами. Уровень МДА и коэффициент окислительного стресса были повышены в обеих группах, но достоверных различий между ними не выявлено. Уровень ЛДГ и глюкозы в сыворотке и ликворе повышался в обеих группах, различия между ними статистически незначимы.

Заключение
Ингаляционная терапия оксидом азота способствует восстановлению баланса факторов сосудистой регуляции без усиления окислительного стресса и ишемических повреждений. Метод может рассматриваться как дополнительный компонент комплексной терапии, однако требует дальнейшего изучения.

Актуальность
Эпидуральные гематомы (ЭГ) встречаются у 8,2% всех пациентов с черепно-мозговой травмой, более половины из них нуждаются в хирургическом лечении. У большинства пациентов с данным заболеванием возможен благоприятный исход с неосложнённым клиническим течением. Однако клиническое течение ЭГ в основном зависит от наличия дополнительных внутричерепных травм. Существует мало исследований, подробно сравнивающих результаты лечения изолированного (без наличия дополнительных внутричерепных травм) и комбинированного (с наличием дополнительных внутричерепных травм) вариантов ЭГ.

Цель
Анализ результатов лечения пациентов с изолированным и комбинированными вариантами ЭГ.

Материал и методы
С апреля 2015 по декабрь 2019 года на базе СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование. В исследование включили 129 пациентов; у 68 (52,7%) был изолированный вариант ЭГ, у 61 (47,3%) - комбинированный. Всего в исследование вошёл 81 мужчина (62,8%) и 48 женщин (37,2%). Средний возраст больных был значительно выше в группе с комбинированным вариантом ЭГ (48,3 против 32,7 года, p=0,001). Средний срок наблюдения составил более 5 лет.

Результаты
С увеличением возраста больных комбинированный вариант ЭГ имел более высокую частоту встречаемости, чем её изолированный вариант. Уровень внутрибольничной летальности у пациентов в выборке составил 3,1%, в группе с изолированным вариантом ЭГ - 1,5% (1 пациент) и в группе с комбинированной ЭГ - 4,9% (3 пациента). Благоприятный исход был достигнут у 84 пациентов (65,1%). В группе с изолированным вариантом ЭГ этот показатель находился на уровне 88,2% (60 пациентов), а в группе с комбинированным вариантом ЭГ - на уровне 41,4% (24 пациента). Проведённый анализ на наличие у пациентов различных дополнительных внутричерепных повреждений при комбинированном варианте ЭГ не выявил существенной разницы в результатах. Пациенты с изолированным вариантом ЭГ имели статистически значимо более низкий риск смертельного исхода (относительный риск - ОР: 0,31; 95% доверительный интервал - ДИ [0,11, 0,41]) и статистически значимо более низкий риск неблагоприятного исхода по шкале исходов Глазго (ОР: 0,19; 95% ДИ [0,11, 0,29]), чем пациенты с комбинированным вариантом ЭГ.

Заключение
Как правило, у пациентов с хирургически пролеченным изолированным вариантом эпидуральной гематомы отмечается благоприятный исход. Кроме того, благоприятные исходы могут быть в 50% случаев у пациентов с комбинированным вариантом эпидуральной гематомы или изолированным вариантом эпидуральной гематомы с низким баллом при оценке по шкале комы Глазго. Поэтому следует прилагать все возможные усилия для лечения и достижения благоприятного исхода при такой потенциально смертельной травме.

В последние годы в России возросла заболеваемость поздними и неуточненными формами сифилиса, стали чаще регистрироваться случаи позднего манифестного нейросифилиса, кардиоваскулярного сифилиса. В статье описано редкое сочетанное поражение внутренних органов у ВИЧ-негативного мужчины 58 лет с продолжительностью заболевания сифилисом более 10 лет, имевшего отрицательные результаты РПР и IgM-ИФА, при РПГА 4+ и IgG-ИФА (+) 1:160. Поздний висцеральный сифилис у пациента манифестировал нефротическим синдромом, отеками, артериальной гипертензией. При патоморфологическом и иммунофлюоресцентном исследовании биоптата почечной ткани был диагностирован вторичный фокальный сегментарный гломерулосклероз. Сифилитическая нефропатия у пациента сочеталась с бессимптомно протекавшими аневризмой восходящей аорты диаметром до 58 мм и недостаточностью аортального клапана, наличие которых было установлено методами эхокардиографии и компьютерной томографии. Пациенту была проведена подготовительная терапия доксициклином с последующими двумя курсами лечения водорастворимым пенициллином в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. В связи с поражением почек пациент получал системную терапию преднизолоном, процедуры гемодиализа. На фоне лечения отмечены значительное уменьшение отеков, нормализация артериального давления и улучшение показателей функции почек. Планируется оперативное лечение сифилитического вальвулита и аневризмы аорты.

Рубцовые алопеции волосистой части головы, составляющие приблизительно 5% всех случаев алопеции, являются актуальной проблемой как для дерматологов, так и трихологов. Представлен клинический случай пациента 47 лет, проявляющийся в виде очагов рубцовой алопеции на волосистой части головы. По результатам клинического, гистологического и дерматоскопического исследований установлен диагноз «дискоидная красная волчанка». Пациент также обследован ревматологом (системная красная волчанка исключена, показано динамическое наблюдение). Получал лечение: гидроксихлорохин, аевит и венарус; наружно — мазь Лоринден А, крем бепантен плюс, шампуни, содержащие цинк, ультрафонофорез гидрокортизоновой мази. В результате лечения наблюдается клиническое улучшение. Показано наблюдение у дерматовенеролога и повторное обследование ревматолога через 6 месяцев. Ввиду сложной диагностики и схожести клинической картины важное значение приобретает своевременное и полноценное обследование и лечение в целях предупреждения либо прекращения формирования очагов алопеции, которые, в свою очередь, влияют также на психоэмоциональный фон человека и могут быть причиной психосоциальной дезадаптации.

Гранулематозный вариант розацеа — редкая форма розацеа, которая характеризуется особенной клинической картиной и отличными от традиционной розацеа подходами к ведению пациентов. Клиническая картина гранулематозной розацеа представлена мономорфными папулами, реже папуло-пустулами, при диаскопии которых определяется желтый цвет. Лечение этого варианта розацеа представляет сложности, так как препараты первой линии выбора терапии розацеа чаще малоэффективны. В статье приведены два случая гранулематозной розацеа, сходные по клинической картине, полу и возрасту пациентов, но с разными исходами в зависимости от применяемой терапии. Обеим пациенткам назначали терапию 0,1% мазь такролимус 2 раза/день в течение месяца, 10 процедур фотодинамической терапии. Одна из пациенток планировала беременность, в этом случае лечение изотретиноином исключалось, а другая пациентка дала согласие на системную терапию изотретиноином. Системный изотретиноин показал свою эффективность и позволил достичь длительной ремиссии в дозе менее 0,2 мг/кг массы тела в течение 6 месяцев у пациентки с гранулематозным вариантом розацеа.

Обоснование. Микоз стоп — широко распространенная поверхностная грибковая инфекция кожи. Одним из топических препаратов, продемонстрировавших свою эффективность в терапии микозов, является аморолфин.

Цель исследования. Оценить и сравнить эффективность нового препарата аморолфин крем 0,25% («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) с зарегистрированным в странах Европейского союза препаратом аморолфин крем 0,25% («Лаборатории Галдерма», Франция) при терапии микоза стоп.

Методы. Открытое рандомизированное многоцентровое исследование III фазы проводилось c участием взрослых пациентов с микозом стоп. Пациенты 1 раз/сут в течение 28 дней наносили препарат аморолфин крем 0,25% («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) или препарат аморолфин крем 0,25% («Лаборатории Галдерма», Франция) на пораженные участки кожи. Основной анализ эффективности проводили на 42-й день (± 4 дня) после начала терапии, оценивая микологическое (по результатам исследования соскоба кожи с гидроксидом калия) и клиническое (по результатам оценки степени тяжести симптомов и признаков) выздоровление.

Результаты. В исследовании были рандомизированы 101 пациент в группу 1 — аморолфин крем 0,25% («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) и 99 пациентов в группу 2 — аморолфин крем 0,25% («Лаборатории Галдерма», Франция). Терапевтическая эквивалентность препаратов исследования подтверждена по показателю доли участников, у которых на фоне терапии к 42- му дню отмечено выздоровление (микологическое и клиническое), составившей 95,0% в группе 1 и 97,0% в группе 2. Межгрупповая разница долей составила –1,97% (90%-й доверительный интервал: –6,54; 2,60). Верхняя и нижняя границы 90%-го доверительного интервала находились в рамках установленной границы эквивалентности 0,2 (р < 0,0001). Среди всех зарегистрированных нежелательных явлений только три было связано с исследуемой терапией: реакция в месте нанесения препарата, эритема и зуд у пациентов в группе 2. Группы терапии не различались статистически значимо по частоте нежелательных явлений.

Заключение. Показана терапевтическая эквивалентность препарата аморолфин крем 0,25% («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) и препарата аморолфин крем 0,25% («Лаборатории Галдерма», Франция). Профили безопасности препаратов приемлемы и сопоставимы.

Обоснование. Возбудитель гонококковой инфекции способен быстро формировать устойчивость к противомикробным препаратам. Доля лекарственно-устойчивых изолятов Neisseria gonorrhoeae в мире растет с каждым годом, что повышает вероятность возникновения неизлечимой инфекции.

Цель исследования. Актуализация данных о распространении генетических детерминант устойчивости изолятов современной российской популяции N. gonorrhoeae к ряду противомикробных препаратов с использованием технологии гидрогелевых биочипов.

Методы. В исследование включено 360 изолятов N. gonorrhoeae, поступивших с 2019 по 2023 г. в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России из специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля восьми субъектов Российской Федерации. Тестирование чувствительности N. gonorrhoeae к пенициллину, цефтриаксону, тетрациклину, азитромицину и ципрофлоксацину осуществляли методом серийных разведений в агаре с определением минимальных подавляющих концентраций (МПК). Идентификацию генетических детерминант устойчивости N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам проводили с помощью технологии гидрогелевых биочипов.

Результаты. Представлены актуальные данные по распространению генетических детерминант устойчивости N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам. В российской популяции N. gonorrhoeae происходят активные процессы, связанные с перераспределением долей изолятов, устойчивых к разным противомикробным препаратам. С 2020 г. возросла устойчивость к азитромицину, повышена доля изолятов, устойчивых к ципрофлоксацину, произошло восстановление чувствительности к пенициллину, при этом вся популяция остается чувствительной к цефтриаксону. Валидированный набор реагентов «NG-ТЕСТ» на основе биочипа обеспечивает быстрое определение устойчивости N. gonorrhoeae к цефтриаксону посредством одновременной идентификации генетических детерминант в генах penA, ponA и porB и расчета значения МПК.

Заключение. Микрочиповые технологии для идентификации детерминант устойчивости N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам могут быть использованы в качестве вспомогательного инструмента выявления резистентных штаммов. Результаты анализа на биочипах способствуют выбору стратегии лечения пациентов и обеспечивают возможность наблюдения за молекулярно-эпидемиологической картиной на уровне популяций.

Обоснование. Пузырные дерматозы — группа тяжелых гетерогенных заболеваний, потенциально опасных для жизни и в значительной степени ухудшающих ее качество. Раннее выявление у пациентов с отягощенным по пузырным дерматозам наследственным анамнезом предикторов развития данной патологии посредством использования HLA-диагностики позволит лечащему врачу разработать комплекс профилактических рекомендаций, верифицировать правильный диагноз на ранних стадиях заболевания и минимизировать риски триггерного влияния экспосомфакторов.

Цель исследования. Установить ассоциативную связь генов гистосовместимости HLA II класса с пузырными дерматозами на примере вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида и доброкачественной семейной пузырчатки. Методы. В проспективное открытое, простое сравнительное научное исследование был включен 101 пациент (мужчины — 33, женщины — 68) с пузырными дерматозами (вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид, доброкачественная семейная пузырчатка). Исследование проводилось с 2017 по 2023 г. Осуществляли типирование генов гистосовместимости HLA методом полимеразной цепной реакции с набором специфичных для последовательностей праймеров, типировали гены гистосовместимости HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1).

Результаты. Выявлены статистически значимые различия для ряда показателей HLA II класса. Носителей генов гистосовместимости HLA-DRB1*3, DRB1*4, DRB1*14, DRB1*16, DQB1*0304, DQB1*0502-4, DQB1*0503, DQB1*02 и DQА1*0301 следует отнести в группу риска по развитию вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида и доброкачественной семейной пузырчатки. Отрицательной ассоциацией с пузырными дерматозами обладают пациенты — носители генов гистосовместимости HLA-DRB1*15, DRB1*17, DQB1*201, DQB1*303, DQB1*602-8.

Заключение. Выявленные ассоциативные связи между генами гистосовместимости HLA II класса, вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом и доброкачественной семейной пузырчаткой можно использовать для прогнозирования развития указанных заболеваний, разработки комплекса профилактических рекомендаций, верификации правильного диагноза на ранних стадиях заболеваний.

Обоснование. Ультрафиолетовое облучение кожи может активировать цитоплазматический рецептор ароматических углеводородов AhR, который в комплексе со своим ядерным транслокатором ARNT связывается с промотором гена FLG, кодирующего белок защитного кожного барьера филаггрин. Это предполагает, что терапевтический эффект фототерапии может быть обусловлен не только иммуносупрессивным эффектом, но и стимуляцией продукции филаггрина.

Цель исследования. Оценить влияние ультрафиолетового облучения, используемого для различных методов фототерапии, на уровни экспрессии генов FLG, AHR и ARNT в коже пациентов с атопическим дерматитом.

Методы. В открытом проспективном сравнительном исследовании определяли уровни экспрессии генов FLG, AHR и ARNT в коже у больных с атопическим дерматитом, которым проводили узкополосную фототерапию или УФА1-терапию. Для определения степени тяжести заболевания рассчитывали индекс SCORAD. Экспрессию генов FLG, AHR и ARNT в коже исследовали методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Результаты. В исследование было включено 76 больных атопическим дерматитом. В коже пациентов была значительно уменьшена экспрессия гена ARNT (p < 0,05), отмечена тенденция к уменьшению экспрессии генов FLG и AHR. 37 больным была проведена узкополосная фототерапия, 39 больным — УФА1-терапия. Эффективной была как узкополосная фототерапии, так и УФА1-терапия. После узкополосной фототерапии в коже значительно повысился уровень экспрессии генов FLG, AHR и ARNT. После УФА1-терапии увеличилась экспрессия генов AHR и ARNT, изменений экспрессии гена FLG не наблюдалось.

Заключение. Получены данные, свидетельствующие о том, что терапевтический эффект узкополосной фототерапии при атопическом дерматите может быть обусловлен стимуляцией экспрессии гена FLG в коже. Выявленные изменения экспрессии генов AHR и ARNT в коже больных атопическим дерматитом указывают на возможное участие их белковых продуктов AhR и ARNT в патогенезе заболевания.

Обоснование. Несмотря на подтвержденную эффективность и безопасность генно-инженерных биологических препаратов в лечении псориаза, не у всех пациентов достигаются хорошие результаты — описана гетерогенность ответа на терапию как в кратко-, так и долгосрочной перспективе.

Цель исследования. Выявить взаимосвязи между цитокиновым профилем крови, клиническими индексами тяжести псориаза и эффективностью терапии ингибитором IL-12/IL-23 устекинумабом.

Методы. В исследовании приняло участие 25 пациентов с обыкновенным псориазом (L40.0 по МКБ-10). Степень тяжести заболевания оценивали по стандартизированным клиническим индексам — PASI, BSA, sPGA. Клиническая эффективность устекинумаба считалась по достижению уровня РАSI 50/75/90/100: хороший ответ — РАSI ≥90; удовлетворительный — РАSI 75, плохой — РАSI ≤50. Цитокины крови определялись методом мультиплексного иммунологического анализа с использованием технологии xMAP. Статистический анализ и визуализация полученных данных проведены с использованием RStudio и языка программирования R.

Результаты. Среднетяжелая степень тяжести псориаза диагностирована у 15 (60%) пациентов, тяжелая — у 10 (40%). Выявлены различия в исходных уровнях IL-31, sCD40L, VEGF, которые были соответственно в 2,3 (р = 0,018); 2,3 (р = 0,010) и 2,0 (р = 0,033) раза выше при тяжелом псориазе. К 16-й неделе терапия была эффективной у 92% пациентов и сопровождалась снижением IL-31 в 3,47 раза (р = 0,002) и повышением ICAM1 и VEGF соответственно на 35,8% (р = 0,026) и в 4,2 раза (р < 0,001). Выявлены положительные межцитокиновые взаимодействия средней и высокой силы и корреляция изменения PASI с IL-12, IL-17F, IL-20, IL-22, IL-31, sCD40L, VEGF. Устекинумаб значимо модифицировал межцитокиновые взаимодействия и нивелировал их корреляцию с изменением PASI.

Заключение. Исходные уровни IL-31, sCD40L, VEGF коррелируют с тяжестью псориаза, а IL-17F, IL-20 и IL-31 — с изменением PASI, что демонстрирует возможность их применения в качестве объективизации степени тяжести псориаза, а также в прогнозе эффективности терапии устекинумабом.