Представлены данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе развития шизэнцефалии, современных методах диагностики и собственное клиническое наблюдение пациента с врождённой шизэнцефалией.
Особенностью клинического случая является редкость данного порока головного мозга, относящегося к корковым дизгенезиям. Длительный катамнез наблюдения отражает особенности развития моторных навыков, речи при отсутствии эпилептических приступов, что крайне редко при обсуждаемой патологии и расширяет комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента.
Цель обзора — рассмотрение патогенеза, диагностики и методов лечения периферической нейропатии (ПН) при ревматоидном артрите (РА).
ПН является распространённым осложнением РА, значительно ухудшающим качество жизни пациентов и приводящим к инвалидизации. В статье представлен обзор современных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении ПН при РА. В патогенезе ПН участвуют механизмы, включая васкулит, аутоиммунные реакции, нейрогенное воспаление и компрессию нервов. Клинические проявления ПН разнообразны и включают сенсорные, моторные и вегетативные нарушения. Для диагностики используются клинический осмотр, электронейромиография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ) и биопсия нерва. МРТ, включая магнитно-резонансную нейрографию, функциональную МРТ и МРТ-спектроскопию, позволяет визуализировать поражённые нервы, оценить их структуру и функцию, выявить изменения в головном мозге, связанные с болью. Лечение ПН при РА включает контроль основного заболевания с помощью базисных противоревматических препаратов и биологической терапии, а также симптоматическое лечение неврологических проявлений. В случаях васкулитной нейропатии может потребоваться более агрессивная терапия с применением высоких доз глюкокортикоидов и/или цитотоксических препаратов. Для лечения компрессионных нейропатий используются консервативные методы и хирургическое вмешательство. Дополнительная терапия включает препараты, влияющие на нейротрансмиттеры, витамины группы В и α-липоевую кислоту. В последние годы появились данные об эффективности палмитоилэтаноламида и птеростильбена в лечении ПН при РА, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения их эффективности и безопасности. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании ПН при РА, остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения, включая разработку более эффективных методов лечения и выявление предикторов развития нейропатии.
Цель статьи — представить актуальный и современный обзор парасомний в детском возрасте и способы их фармакологической коррекции. Непреднамеренные двигательные явления у детей делятся на три основные группы: расстройства пробуждения; парасомнии, связанные с фазой быстрого сна; другие виды парасомний. Учёные рассматривают данную проблему многогранно, включая изучение модифицированных триггеров. Детально описаны виды патогенеза быстрого и медленного сна, виды парасомний при данных фазах. При постановке диагноза и диагностике необходимо учитывать анамнез и выявлять триггеры, и в этом объективная роль отводится видеополисомнографии. Следует обратить внимание на фармакологическую коррекцию парасомний, при которой назначаются препараты различных групп (антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики, адаптогены), однако врачам, которые сталкиваются с данной проблемой, крайне важно понимать их природу и уметь проводить дифференциальную диагностику.
Определение уровней нейрофиламентов (НФ) в сыворотке крови детей с СМА может являться биомаркером тяжести и течения заболевания, а также способом оценки эффективности проведённой патогенетической терапии.
Цель исследования — определить уровни НФ в сыворотке крови детей в возрасте 0–24 мес с СМА I типа и на пресимптоматической стадии заболевания до и после проведения генной терапии препаратом онасемноген абепарвовек (ОА).
Материалы и методы. В исследование были включены 155 детей в возрасте 0–24 мес — 76 неврологически здоровых детей (группа II), а также 79 пациентов с СМА из группы I: подгруппа Ia — 44 ребёнка с СМА I типа, Ib — 35 детей на пресимптоматической стадии заболевания. У большинства детей с подгруппы Ia (n = 43; 97,7%) было 2 копии гена SMN2, в то время как у детей подгруппы Ib (n = 31; 88,6%) — 3 копии.
Результаты. Получены значения лёгких и тяжёлых цепей НФ у детей из группы I до и через 3–6, 7–12 и 13–24 мес после проведения генной терапии ОА. Уровень лёгких цепей НФ в подгруппе Ia до лечения был достоверно выше, чем в подгруппе Ib (p < 0,001) и в группе контроля (p < 0,001). Уровень тяжёлых цепей НФ в подгруппе Ia до лечения был достоверно выше, чем в группе контроля. В подгруппе Ia отмечено достоверное (р < 0,01) снижение уровней лёгких цепей НФ в сыворотке крови через 3–6 мес после проведения генной терапии (Ме [Q1; Q3] — 22,97 [6,00; 48,54]) по сравнению с показателями до лечения (6,0 [5,92; 7,78]). Через 7–12 мес (6,15 [5,15– 7,30]) и 13–24 мес (6,0 [5,7–6,6]) отмечена стабилизация показателей медианы с уменьшением интерквартильных размахов. В подгруппе Ib также отмечено достоверное (р < 0,01) снижение уровней лёгких цепей НФ в сыворотке крови через 3–6 мес после проведения генной терапии ОА (6,0 [6,00; 7,25]) по сравнению с показателями до лечения (6,0 [6,00; 31,43]).
Заключение. Определение уровней лёгких и тяжёлых цепей НФ в сыворотке крови у пациентов с СМА до и после проведения генной терапии ОА может расцениваться как маркер тяжести заболевания и эффективности лечения.
Появление патогенетической терапии значительно изменило прогнозы при спинальной мышечной атрофии (СМА). Однако наши знания о патогенетических методах лечения СМА в значительной степени базируются на результатах клинических исследований, которые во многом ограничены из-за узких критериев отбора пациентов и небольшой продолжительности наблюдения.
Цель исследования — оценить эффективность генной терапии препаратом онасемноген абепарвовек (ОА) у пациентов с СМА I типа с клиническими проявлениями болезни и у детей, находящихся в пресимптоматической стадии заболевания, в рамках реальной клинической практики.
Материалы и методы. В исследование были включены 79 детей со СМА, из них 42 (53,2%) мальчика. Диагноз был верифицирован при проведении молекулярно-генетического исследования. Дети были распределены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия у них симптомов СМА на момент включения в исследование: 44 ребёнка имели СМА I типа с дебютом клинических симптомов в возрасте до 6 мес; 35 детей находились на пресимптоматической стадии заболевания. Все пациенты получили ОА, средний возраст на момент проведения генной терапии составил 2,90 ± 1,74 мес (95% ДИ 2,51–3,29), min — 1,00, max — 7,00. Комплексная оценка клинических показателей (этапы двигательного развития по рекомендациям ВОЗ, шкалы HINE-2 и CHOP-INTEND) осуществлялась до инициации генной терапии и через 6, 12, 18 и 24 мес после её проведения.
Результаты. Дети с СМА I типа после проведения генной терапии демонстрировали положительную динамику в двигательном развитии. К концу 2-го года наблюдения хорошо удерживали голову и переворачивались из положения лёжа на спине на живот 88,6% пациентов; сидели без опоры — 60,5%, но только 10,3% смогли сформировать все двигательные навыки, однако ни один из этих детей не сформировал их в соответствии с критериями ВОЗ. Оценка по шкале HINE-2 увеличилась с Ме 2,0 (1,00–2,25) баллов при инициации терапии до 20,00 (16,50–24,50) баллов к концу периода наблюдения. Максимального значения 26 баллов достигли только 2 (4,5%) детей этой группы. Оценка по шкале CHOP-INTEND возросла с Ме 30,0 (22,00–37,25) баллов перед началом лечения до Ме 60,0 (58,0–64,0) баллов к 24 мес наблюдения. Только 11,4% пациентов с СМА I типа достигли максимального значения 64 балла. Большинство пресимптоматических пациентов в нашем исследовании на фоне генной терапии достигли всех двигательных навыков по критериям ВОЗ соответственно своему возрасту. Все дети из этой группы, которые находились под достаточным наблюдением и достигли возраста самостоятельного хождения (23 ребёнка), имели максимальное значение 26 баллов по шкале HINE-2 к возрасту 18 мес. Все дети из этой группы достигли максимального значения по шкале CHOP-INTEND 64 балла к возрасту 6 мес.
Заключение. Применение ОА у детей с СМА I типа существенно модифицирует течение заболевания и значимо улучшает исходы по сравнению с естественной историей развития СМА с дебютом в раннем возрасте, а у большинства пресимптоматических пациентов использование генной терапии приводит к достижению этапов двигательного развития в соответствии с критериями ВОЗ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности функциональная, является одним из наиболее информативных неинвазивных методов определения структурно-функционального состояния головного мозга, и очевидное направление её развития — изучение возможностей данного подхода в различных областях медицины, в том числе в детской неврологии и офтальмологии.
Цель работы — определение показателей межполушарной асимметрии по структурным и функциональным показателям и выявление корреляций этих показателей между собой, а также с клиническим характеристиками у детей с левосторонней амблиопией.
Материалы и методы. В группу для проведения МРТ были включены 20 пациентов с левосторонней амблиопией, однако по итогам проверки качества изображений анализируемая выборка для структурной МРТ составила 17 человек (возраст 6,2–15,1 года; средний возраст 9,5 ± 2,5 года; 9 мальчиков и 8 девочек), для функциональной МРТ покоя — 14 человек (возраст 6,2–15,1 года; средний возраст 9,5 ± 2,5 года; 8 мальчиков и 6 девочек).
Результаты. Выявлены значимые показатели асимметрии для толщины серого вещества в латеральной затылочной коре, объёма таламуса, показателя локальной согласованности гемодинамического сигнала в нижней латеральной затылочной коре, первичной и вторичной зрительной коре, язычной извилине, хотя эти данные не коррелировали с остротой зрения в глазу с амблиопией.
Заключение. Полученные результаты могут быть связаны с изменением нейроонтогенеза, но для подтверждения этого требуются дальнейшие исследования.
Синдром Паллистера–Киллиана (тетрасомия 12р, синдром мозаичной изохромосомы 12р) (OMIM#601803) — редкое генетическое заболевание, характеризующееся множественными аномалиями развития и умственной отсталостью. Частота встречаемости составляет 5,1: 1 000 000. Для новорождённых с данным синдромом характерны мышечная гипотония, в связи с чем дети испытывают затруднение при дыхании и проблемы с кормлением; черепно-лицевой дисморфизм: «грубое» лицо — высокий выступающий лоб, косые глазные щели с эпикантом, гипертелоризм, широкий и уплощённый нос с вывернутыми ноздрями, низко посаженные и диспластичные уши, микрогнатия, широкий рот с выворотом нижней губы, тонкая верхняя губа в форме «лука Купидона». У большинства детей встречаются высокая линия роста волос, двусторонняя лобно-височная алопеция, редкие брови или ресницы, участки гипопигментации в виде светлых пятен или полос. В неврологическом статусе чаще всего отмечается серьёзная задержка темпов речевого, моторного и интеллектуального развития, хотя описано и более «мягкое» течение болезни. Характерны специфические расстройства речи. Для верификации диагноза необходимо исследование буккального эпителия или фибробластов с помощью FISH-анализа. Прогноз заболевания неблагоприятный. Его также усугубляет наличие глубокой интеллектуальной недостаточности и возможное развитие судорог. Специфического лечения пациентов не разработано. В зависимости от клинических проявлений лечение может включать хирургическую коррекцию выявленных врождённых нарушений. Одним из важных этапов ведения пациентов с таким диагнозом является работа с психологами и педагогами, способствующая поддержанию интеллектуального развития и социализации ребёнка. В статье приведён клинический случай ведения ребёнка с синдромом Паллистера–Киллиана, а также современные взгляды на диагностику данного заболевания.
В клиническую практику в России активно внедряются воспроизведённые лекарственные препараты российского производства, в том числе для лечения спинальной мышечной атрофии. В статье представлено описание 5 клинических случаев применения воспроизведённого российского препарата нусинерсена у детей с различными типами спинальной мышечной атрофии, как наивных, так и получавших ранее терапию референтным препаратом нусинерсен и продолживших терапию воспроизведённым нусинерсеном. Представлена динамика состояния двигательной активности пациентов на фоне лечения, оцениваемая с использованием шкал моторного развития. Продемонстрированы положительный эффект и благоприятный профиль безопасности воспроизведённого нусинерсена российского производства во всех 5 описанных клинических случаях.
Невралгии у военнослужащих представляют собой актуальную медико-социальную проблему, поскольку хроническая невропатическая боль значительно снижает боеготовность, физическую работоспособность и качество жизни личного состава. Целью настоящего исследования стало изучение клинических особенностей, методов диагностики, терапии и профилактики различных видов невралгий (тригеминальной, постгерпетической, затылочной, межреберной, ишиаса и др.) у военнослужащих.
Материалы и методы. В исследование включены 120 случаев, зафиксированных в Военном учебно-научном центре ВВС в 2018– 2023 гг. Проведён ретроспективный анализ с оценкой клинических проявлений, этиологии, применяемых диагностических процедур (неврологический осмотр, МРТ, КТ, электронейромиография, диагностические блокады), а также результатов терапии и профилактических мероприятий.
Результаты. Наиболее часто выявлялись ишиас (33,3%) и затылочная невралгия (20,8%). У 30% пациентов наблюдалась хроническая боль продолжительностью более 3 мес. Применение стандартной терапии первой линии (карбамазепин, габапентин, прегабалин, амитриптилин, дулоксетин) обеспечивало полную ремиссию у 67% пациентов, частичное улучшение — у 29%. В устойчивых к лечению случаях использовались физиотерапия, инъекции ботулинического токсина, нейрохирургические вмешательства. Профилактика включала вакцинацию против вируса Varicella Zoster, регулярные медосмотры, санитарно-просветительную работу и совершенствование эргономики военного снаряжения.
Заключение. Реализация современных подходов к диагностике и терапии невралгий в Военном учебно-научном центре ВВС обеспечивает высокую эффективность медицинской помощи: более 90% военнослужащих возвращаются к исполнению служебных обязанностей после лечения. Перспективы совершенствования включают создание специализированных центров в военных госпиталях, внедрение ведомственных клинических рекомендаций по лечению невропатической боли, обучение медицинского персонала методикам раннего выявления и мультидисциплинарного ведения пациентов с невралгиями, а также дальнейшее изучение новых методов (генная терапия, нейромодуляция) для пациентов с рефрактерной болью.
RAS-патии — уникальная группа заболеваний с мультисистемным характером поражения. В структуре RAS-патий каузальные генетические варианты гена RAF1 являются наиболее частой причиной гипертрофической кардиомиопатии. Среди всех зарегистрированных вариантов гена RAF1 миссенс-вариант c.770C>T, p. S257L составляет примерно 50% случаев заболевания. В связи с гетерогенностью клинических проявлений у пациентов с патогенными вариантами гена RAF1 установление клинико-генетических особенностей остаётся актуальным.
Цель исследования — установить клинические и молекулярно-генетические характеристики российских детей с синдромом Нунан, обусловленным вариантами гена RAF1.
Материалы и методы. Одноцентровое ретроспективно-проспективное когортное исследование выборки из 98 пациентов с RASпатиями в возрасте от 1 мес до 18 лет.
Результаты. У 19 (19,0%) из 98 пациентов с RAS-патиями выявлены каузальные варианты в гене RAF1. Все генетические варианты, обнаруженные в гене RAF1, локализуются в кластерной части гена в домене CR2. Вариант c.770C>T, p. S257L являлcя причиной заболевания в 10,22% случаев диагностированных нами RAS-патий и у 52,6% детей с вариантами гена RAF1. У всех пациентов с вариантами гена RAF1 уже с первых месяцев жизни отмечались характерные экстракардиальные признаки синдрома Нунан. Гипертрофия миокарда присутствовала у всех пациентов, у подавляющего большинства (89,4%) — с обструкцией выходного тракта левого желудочка. При анализе динамики ремоделирования чаще (78,9%) отмечены случаи прогрессирования гипертрофии. У 57,8% пациентов было зафиксировано одно из неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Для пациентов с вариантом c.770C>T, p. S257L характерно более тяжёлое течение хронической сердечной недостаточности (р = 0,104) с высоким уровнем NTproBNP (р = 0,003) и градиента давления выходного тракта левого желудочка (р = 0,040).
Заключение. Дети с вариантами гена RAF1 демонстрируют классический фенотип синдрома Нунан с наиболее тяжёлым поражением сердечно-сосудистой системы и нуждаются в комплексном обследовании и динамическом с привлечением специалистов различных профилей.
Патогенные варианты гена FLNA приводят к повреждениям различных органов и систем, формирующимся в эмбриональном периоде. Наиболее часто поражаются головной мозг (эпилепсия), сердечно-сосудистая система (врождённые пороки сердца, лёгочная гипертензия), лёгкие (эмфизема).
Цель исследования — генетическая, клиническая, лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с заболеванием, обусловленным патогенными вариантами гена FLNA.
Материалы и методы. Наблюдались 6 девочек с идентифицированными патогенными вариантами гена FLNA. Использованные методы: генеалогический, секвенирование полного экзома, секвенирование по Сэнгеру, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография головного мозга, эхокардиография, катетеризация правых отделов сердца с определением давления и сопротивления в малом круге кровообращения и давления заклинивания лёгочных капилляров, компьютерная томография органов грудной клетки.
Результаты. У всех пациентов диагностирована перивентрикулярная нодулярная гетеротопия и задержка психомоторного развития; у 2 — эпилепсия; у 4 — дисплазия клапанов сердца; у 3 — открытый артериальный проток, у 3 — септальные дефекты, у 2 — двустворчатый аортальный клапан, у 5 — лёгочная гипертензия; у 5 — эмфизема лёгких; у 1 — врождённая диафрагмальная грыжа. За время наблюдения умерли 2 пациента.
Заключение. Постановка диагноза и наблюдение пациентов с патогенными вариантами гена FLNA является вызовом для мультидисциплинарной команды врачей многопрофильного педиатрического стационара. Представленная когорта из 6 пациентов отражает наиболее типичные проявления данной патологии, тяжесть и скорость развития болезни у детей первых лет жизни.
В настоящее время в России для лечения пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА) зарегистрированы, включены в клинические рекомендации и применяются в клинической практике препараты патогенетической и генозаместительной терапии [1–5]. Препараты патогенетической терапии увеличивают продукцию белка SMN за счёт модификации сплайсинга гена SMN2 и применяются пожизненно. К ним относятся нусинерсен [2, 3] — антисмысловой олигонуклеотид, вводимый интратекально, и рисдиплам [4], относящийся к малым молекулам, применяемый перорально. Препарат генозаместительной терапии онасемноген абепарвовек [5] замещает функции дефектного гена SMN1 его функциональной копией, восстанавливая продукцию белка SMN, и применяется однократно внутривенно. Появление и применение этих препаратов в лечении СМА значительно улучшило выживаемость и прогноз пациентов [6].
- 1
- 2