Статьи в выпуске: 7
В настоящее время не вызывает сомнений, что ортотопическая трансплантация печени (ОТП) увеличивает продолжительность жизни по сравнению со стандартными методами лечения при ее декомпенсированном циррозе. В последние годы диагностике и лечению гипераммониемии уделяют все больше внимания при различных заболеваниях печени, а также после ее трансплантации. При этом исследований с высоким уровнем доказательной базы, устанавливающих связь между уровнем аммиака и тяжестью состояния пациента в раннем периоде после трансплантации печени, недостаточно.
Цель. Обобщить современные данные о проблеме гипераммониемии после трансплантации печени, проанализировать механизмы развития и патогенетическую роль высоких концентраций аммиака в сыворотке крови в развитии осложнений после ОТП, а также способы контроля уровня аммиака.
Материал и методы. Проведен анализ данных зарубежных и отечественных экспериментальных и клинических исследований, посвященных вопросам патогенеза, диагностики, методов лечения гипераммониемии после ОТП. Поиск литературных данных проводили в международных базах данных (PubMed/MedLine, ResearchGate), а также в научной электронной библиотеке России (eLIBRARY. RU) за период 2019–2024 гг.
Заключение. В проанализированных публикациях заслуживают внимание вопросы, посвященные проблеме гипераммониемии после трансплантации печени. Несмотря на большие успехи в понимании патогенеза гипераммониемии и ее влияния на развитие печеночной энцефалопатии и других нарушений со стороны прочих органов и систем организма, остается много нерешенных вопросов как в диагностике, так и выборе наиболее эффективных методов лечения.
Актуальность. Трансплантация печени (ТП) позволяет спасти жизнь пациентам с хроническими терминальными заболеваниями печени и отдельным пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. С годами методика проведения операции претерпела серьезные изменения. Современные достижения в этой области, включая улучшение хирургической техники и внедрение новых иммуносупрессивных препаратов, позволили достичь 5-летней выживаемости на уровне 87,6%.
Цель. Провести анализ современной научной литературы, посвященной артериальным осложнениям после ТП, их диагностике и методам лечения.
Материал и методы. Были изучены статьи на тему артериальных осложнений после ТП, опубликованные в базах Pubmed, Google Sсholar, Medline в период c 2015 по 2024 год.
Заключение. Артериальные осложнения остаются одними из наиболее опасных осложнений ортотопической ТП, сопровождаясь высоким риском потери трансплантата и смертельного исхода. Диагностика и лечение этих осложнений представляют собой значимый вызов, требующий дальнейшего совершенствования подходов для повышения эффективности ТП.
Улучшение результатов лечения острого некротизирующего панкреатита (ОНП) остается наиболее сложной и нерешенной проблемой для хирургов и специалистов интенсивной терапии.
Цель. Оценить влияние мезенхимальных стромальных клеток (МСК), их микровезикул (МВ) и плазмы, обогащенной растворимыми факторами тромбоцитов (ПОРФТ), на морфологическую и иммуногистохимическую характеристику поджелудочной железы при ОНП у крыс в зависимости от пути и времени введения, а также раздельного и сочетанного применения.
Материал и методы. Изучено влияние МСК, МВ МСК и ПОРФТ на морфологическую и иммуногистохимическую характеристику поджелудочной железы (ПЖ) при ОНП у крыс в зависимости от пути (региональный/внутривенный) и времени введения (6 и 24 часа от начала моделирования заболевания), а также их раздельного или сочетанного применения (ПОРФТ и МСК, ПОРФТ и МВ МСК). Исследование проведено на 72 половозрелых крысах-самцах линии Wistar. Модель острого некротизирующего панкреатита создавали стандартно введением 0,3 мл 5% неионного детергента полиэтиленгликоль-октилфенолового эфира в хвостовую часть ПЖ крыс. Забор органов и тканей производили на 3-и сутки от начала моделирования заболевания. Гистологические изменения в тканях ПЖ изучались путем окрашивания препаратов гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое окрашивание ткани ПЖ выполняли первичными моноклональными антителами к TGF-β1 и SCARD1 с последующим анализом характера их экспрессии.
Результаты. Было установлено, что более выраженные процессы регенерации и неоангиогенеза наблюдались при внутривенном способе доставки МСК и МВ МСК независимо от времени введения (6 или 24 часов). Полученные данные указывают на иммуномодулирующий и прорегенераторный эффект МСК и МВ МСК путем потенцирования поляризации от воспалительных макрофагов М1 к противовоспалительным М2, о чем свидетельствует выраженная иммуногистохимическая реакция к TGF-β1, который секретируется преимущественно макрофагами фенотипа М2.
Заключение. Применение в эксперименте МСК и МВ МСК для лечения ОНП на ранних стадиях заболевания обеспечивает более выраженные процессы репарации и неоангиогенеза в патологически измененной ткани ПЖ.
Функциональное состояние околощитовидных желез (ОЩЖ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) до и после трансплантации почки (ТП) тесно взаимосвязаны. Однако дооперационный оптимальный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) крови, препятствующий развитию посттрансплантационного гиперпаратиреоза (ГПТ), остается неизвестным.
Цель. Оценить функциональное состояние ОЩЖ у реципиентов почечного трансплантата на протяжении первого послеоперационного года в зависимости от предтрансплантационного сывороточного уровня ПТГ в целевом диапазоне (150–600 пг/мл).
Материал и методы. В ретроспективное когортное одноцентровое исследование включены 157 пациентов с ХБП С5-С5 (Д) с дооперационным уровнем ПТГ крови 150–600 пг/мл, перенесшие первичную ТП и имеющие удовлетворительно функционирующий трансплантат на протяжении года после операции. Определение сывороточных концентраций ПТГ, кальция, скорректированной на альбумин, фосфора и креатинина выполнено стандартными методиками до и после ТП через 3 и 12 месяцев. Целевым уровнем ПТГ крови после ТП считали показатели, не превышающие 130 пг/мл (2-кратное превышение верхней границы референсного интервала, равной 65 пг/мл).
Результаты. Пациенты были разделены на три группы: первая – 82 пациента с уровнем ПТГ крови 150–300 пг/ мл, вторая – 41 с уровнем ПТГ крови 301–450 пг/мл, третья – 34 с уровнем ПТГ крови 451–600 пг/мл. Группы были сопоставимы по соотношению мужчины/женщины, возрасту, первичному почечному заболеванию, модальности и длительности диализа. Через 3 месяца после ТП определялось снижение ПТГ крови у всех больных соответственно в группах до 128 (98;169), 180 (121;222) и 247 (154;299) пг/мл (р<0,001), целевой уровень ПТГ крови определялся соответственно у 58,5%, 34,1% и 20,6% пациентов (р<0,001). К концу года различие в показателях между группами отсутствовало. Регистрировалось снижение фосфора и стабильно нормальный кальций крови. Функция трансплантата на протяжении всего года была одинаковой у пациентов всех групп. Установлены прямая тесная корреляция между ПТГ крови до ТП и через три месяца после ТП, менее тесная – через год, слабая взаимосвязь между ПТГ крови и функцией трансплантата через 3 месяца и тесная через год.
Заключение. Процесс нормализации функции ОЩЖ в ранние сроки после успешной ТП зависит от предоперационного уровня ПТГ крови.
Нарушение почечной функции часто встречается у кандидатов на трансплантацию и реципиентов печени. Однако, несмотря на более чем 30-летний опыт выполнения в России операций по пересадке печени, эта проблема системно и на больших когортах пациентов не изучалась.
Цель. Оценить распространенность и выраженность нарушений функции почек непосредственно перед трансплантацией печени (ТП), в течение первой послеоперационной недели, при выписке и спустя год после операции.
Материал и методы. В одноцентровое регистровое исследование включены данные о 550 ТП от родственных (73%) и посмертных доноров (27%), выполненных последовательно в период с мая 2010 по июль 2024 года. Расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) определяли по формуле 2021 CKD-EPI Creatinine. Острое почечное повреждение (ОПП) диагностировали и обозначали его стадию на основании критериев RIFLE в интервале от 12 часов до 7 дней после пересадки.
Результаты. Медианные значения рСКФ непосредственно перед ТП (n=550), при выписке (n=472) и спустя год после операции (n=257) составили 107 (86;119), 103 (75;116) и 79 (62;100) мл/мин/1,73 м2, а доли пациентов с рСКФ – менее 60 мл/мин/1,73 м2: 7,1%, 12,7% и 22,2% соответственно. ОПП развилось после 33,0% операций, в том числе стадий RIFLE > I – в 16,6% случаев. Методы заместительной почечной терапии были использованы после 7,3% ТП. При сочетании ОПП стадий RIFLE > I и ранней дисфункции трансплантата (РДТ) 30-дневная выживаемость трансплантатов составила 26% [14–39%]. Возраст реципиента (ОР 1,07, p<0,001), артериальная гипертензия (ОР 2,2, p=0,010), рСКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 при выписке (ОР 2,3, p=0,008), концентрация такролимуса в крови (ОР 1,18, p<0,001) – независимые факторы риска рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 через год после ТП. Медианы убыли рСКФ в течение первого года после ТП при de novo назначении или конверсии иммуносупрессии на схемы с эверолимусом составили 11 и 23 мл/мин/1,73 м2 (p=0,115) и статистически значимо не отличались (p=0,485 и p=0,132 соответственно) от медианы снижения рСКФ среди пациентов, не получавших эверолимус – 13 мл/мин/1,73 м2. Пятилетняя выживаемость реципиентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 через год после ТП составила 89,0%, при рСКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 – 88,7%, p=0,760.
Выводы. Оценка почечной функции должна являться неотъемлемым компонентом наблюдения за пациентами в листе ожидания и после пересадки печени. Особого внимания требуют пациенты пожилого возраста, имеющие артериальную гипертензию, исходно сниженную рСКФ, посттрансплантационное ОПП > I (особенно в сочетании с РДТ). Независимо от сроков после трансплантации следует избегать избыточной экспозиции ингибиторов кальциневрина (концентрации такролимуса > 10 нг/мл), при необходимости используя комбинации с микофенолатами или эверолимусом.
Ранняя экстубация по окончании операции оказывает благоприятное влияние на послеоперационное восстановление пациентов. Длительная и высокотравматичная сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) у реципиентов с тяжелой исходной патологией и напряженными механизмами гомеостаза не всегда позволяет безопасно выполнить процедуру ранней экстубации. Оценке влияния реципиент-обусловленных факторов и интраоперационных клинических факторов на возможность успешной экстубации в операционной после СТПиПЖ посвящена данная статья.
Цель. Разработать и обосновать прогностическую модель для определения вероятности успешной экстубации в операционной после СТПиПЖ в зависимости от влияния реципиент-зависимых факторов и интраоперационных клинических факторов.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование с ретроспективным контролем 85 реципиентов, которым в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского выполнили СТПиПЖ в период с 1.01.2008 по 31.12.2024 г. Среди них было 52 мужчины (61%) и 33 женщины (39%), медиана возраста составила 35 (31;39) полных лет. Пациенты были разделены на две группы: в I группу включили пациентов, которые были успешно экстубированы по окончании операции, во II группу – пациентов, неэкстубированных по окончании операции и переведенных в отделение реанимации на продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Были проанализированы длительность нахождения в стационаре, госпитальная и 1-летняя выживаемость реципиентов в обеих группах. С помощью метода бинарной логистической регрессии была разработана прогностическая модель вероятности успешной экстубации пациентов в операционной после СТПиПЖ в зависимости от наличия реципиент-зависимых факторов и интраоперационных клинических факторов с пошаговым исключением по Вальду.
Результаты. Прогностическая модель возможности успешной экстубации в операционной является статистически значимой (p<0,001), с чувствительностью и специфичностью модели 76,7% и 73,8%, соответственно. Среди реципиент-зависимых факторов скорректированную статистическую значимость показали индекс массы тела (p=0,003) и длительность заместительной почечной терапии (p=0,037), среди интраоперационных клинических факторов – наличие эпидурального компонента обезболивания в составе общей многокомпонентной анестезии (p<0,001), среднее артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. на реперфузии (p=0,048), фактор длительности операции (p=0,029), суммарное количество фентанила (p<0,001) и цисатракурия (p=0,044).
Заключение. Разработанная прогностическая модель позволяет определить тактику интраоперационного ведения пациентов и оптимизировать стратегию анестезиологического обеспечения при СТПиПЖ.
