Актуальность. Трансплантация печени (ТП) позволяет спасти жизнь пациентам с хроническими терминальными заболеваниями печени и отдельным пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. С годами методика проведения операции претерпела серьезные изменения. Современные достижения в этой области, включая улучшение хирургической техники и внедрение новых иммуносупрессивных препаратов, позволили достичь 5-летней выживаемости на уровне 87,6%.
Цель. Провести анализ современной научной литературы, посвященной артериальным осложнениям после ТП, их диагностике и методам лечения.
Материал и методы. Были изучены статьи на тему артериальных осложнений после ТП, опубликованные в базах Pubmed, Google Sсholar, Medline в период c 2015 по 2024 год.
Заключение. Артериальные осложнения остаются одними из наиболее опасных осложнений ортотопической ТП, сопровождаясь высоким риском потери трансплантата и смертельного исхода. Диагностика и лечение этих осложнений представляют собой значимый вызов, требующий дальнейшего совершенствования подходов для повышения эффективности ТП.
Нарушение почечной функции часто встречается у кандидатов на трансплантацию и реципиентов печени. Однако, несмотря на более чем 30-летний опыт выполнения в России операций по пересадке печени, эта проблема системно и на больших когортах пациентов не изучалась.
Цель. Оценить распространенность и выраженность нарушений функции почек непосредственно перед трансплантацией печени (ТП), в течение первой послеоперационной недели, при выписке и спустя год после операции.
Материал и методы. В одноцентровое регистровое исследование включены данные о 550 ТП от родственных (73%) и посмертных доноров (27%), выполненных последовательно в период с мая 2010 по июль 2024 года. Расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) определяли по формуле 2021 CKD-EPI Creatinine. Острое почечное повреждение (ОПП) диагностировали и обозначали его стадию на основании критериев RIFLE в интервале от 12 часов до 7 дней после пересадки.
Результаты. Медианные значения рСКФ непосредственно перед ТП (n=550), при выписке (n=472) и спустя год после операции (n=257) составили 107 (86;119), 103 (75;116) и 79 (62;100) мл/мин/1,73 м2, а доли пациентов с рСКФ – менее 60 мл/мин/1,73 м2: 7,1%, 12,7% и 22,2% соответственно. ОПП развилось после 33,0% операций, в том числе стадий RIFLE > I – в 16,6% случаев. Методы заместительной почечной терапии были использованы после 7,3% ТП. При сочетании ОПП стадий RIFLE > I и ранней дисфункции трансплантата (РДТ) 30-дневная выживаемость трансплантатов составила 26% [14–39%]. Возраст реципиента (ОР 1,07, p<0,001), артериальная гипертензия (ОР 2,2, p=0,010), рСКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 при выписке (ОР 2,3, p=0,008), концентрация такролимуса в крови (ОР 1,18, p<0,001) – независимые факторы риска рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 через год после ТП. Медианы убыли рСКФ в течение первого года после ТП при de novo назначении или конверсии иммуносупрессии на схемы с эверолимусом составили 11 и 23 мл/мин/1,73 м2 (p=0,115) и статистически значимо не отличались (p=0,485 и p=0,132 соответственно) от медианы снижения рСКФ среди пациентов, не получавших эверолимус – 13 мл/мин/1,73 м2. Пятилетняя выживаемость реципиентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 через год после ТП составила 89,0%, при рСКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 – 88,7%, p=0,760.
Выводы. Оценка почечной функции должна являться неотъемлемым компонентом наблюдения за пациентами в листе ожидания и после пересадки печени. Особого внимания требуют пациенты пожилого возраста, имеющие артериальную гипертензию, исходно сниженную рСКФ, посттрансплантационное ОПП > I (особенно в сочетании с РДТ). Независимо от сроков после трансплантации следует избегать избыточной экспозиции ингибиторов кальциневрина (концентрации такролимуса > 10 нг/мл), при необходимости используя комбинации с микофенолатами или эверолимусом.
Несмотря на достижения в области трансплантологии, проблема гнойно-септических инфекций в ней остается весьма насущной. Этому во многом способствует иммунокомпрометированный статус больных, а также постоянный рост числа резистентных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций.
Цель. Изучить структуру возбудителей гнойно-септических инфекций и их антибиотикочувствительность у пациентов отделения трансплантации печени ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗМ».
Материал и методы. Проведен анализ результатов микробиологического исследования 2324 проб различных видов клинического материала, полученного от 236 больных, находившихся на лечении в институте с 01.01.2023 по 30.06.2024. Всего было выявлено 879 штаммов микроорганизмов. При выделении из крови пациентов штаммов бактерий, устойчивых к карбапенемам, проводили определение генов карбапенемаз иммунохроматографическим методом.
Результаты. Среди возбудителей гнойно-септических инфекций доля грамотрицательных патогенов составила 54% от общего числа штаммов, грамположительных бактерий – 43%, а дрожжеподобных грибов рода Candida – 3%. Среди грамотрицательных палочек доминировали энтеробактерии. Абсолютным лидером являлись штаммы Klebsiella pneumoniae (33,0% от общего числа). На долю неферментирующих палочек приходилось 11,3% выделенных штаммов. Среди грамотрицательных возбудителей гнойно-септических инфекций преобладали штаммы, резистентные к основным классам антибактериальных препаратов, применяемых в лечебной практике. Доля штаммов K. pneumoniae, устойчивых к амикацину, составила 72,4%, к ципрофлоксацину – 95,5%, к имипенему и меронему – 89,3% и 87,9% соответственно. Среди грамположительной кокковой флоры преобладали коагулазоотрицательные стафилококки (18%) и энтерококки (19,5%), при этом доминировали полирезистентные штаммы. Антистафилококковую активность сохраняли ванкомицин, линезолид и даптомицин. У резистентных к карбапенемам штаммов K. pneumoniae и E. coli, выделенных из крови пациентов, преобладали NDM металлo-бета-лактамазы и сериновые карбапенемазы OXA-48 группы.
Заключение. Ведущим возбудителем гнойно-септических инфекций среди грамотрицательной микрофлоры является K. pneumoniae, среди грамположительной – коагулазоотрицательные стафилококки и энтерококки. Результаты работы подтверждают общемировую тенденцию роста числа полирезистентных штаммов среди возбудителей гнойно-септических инфекций.
Резистентный асцит после трансплантации печени является относительно редким осложнением. В то же время его наличие существенно влияет на прогноз и качество жизни пациентов. Ранняя диагностика и успешное лечение резистентного асцита могут улучшить отдаленные результаты трансплантации. Однако этиология посттрансплантационного асцита гетерогенна, в связи с чем верификация этиологического фактора и выбор метода лечения в большинстве случаев представляют существенную проблему для клиницистов.
Цель. Представить обзор литературы методов диагностики и лечения резистентного асцита у реципиентов печени в раннем посттрансплантационном периоде.
Материал и методы. Проведен обзор публикаций, посвященных изучению основных причин развития асцита после трансплантации печени, эффективности инструментальных методов диагностики и интервенционных вмешательств у реципиентов печени с резистентным асцитом. Также в статье обсуждаются собственные наблюдения сложных клинических случаев посттрансплантационного асцита.
Выводы. При диагностике этиологического фактора посттрансплантационного асцита необходимо учитывать предоперационный статус пациента, характеристики донорского органа и особенности хирургического вмешательства. В случае отсутствия явных предрасполагающих факторов требуется последовательное обследование пациента для исключения сосудистых, внутрипеченочных и внепеченочных причин асцита. Понимание основных механизмов развития посттрансплантационного асцита и последовательное обследование пациентов может помочь клиницистам при выборе метода лечения.
Синдром «7-го дня» после трансплантации печени представляет собой редкое, но серьезное осложнение, характеризующееся внезапным ухудшением функции пересаженного органа после ее первоначальной нормализации, часто приводящее к смертельному исходу. Пик проявлений данного синдрома приходится на конец первой – начало второй недели после трансплантации. В настоящее время не существует стандартов лечения синдрома «7-го дня», а его естественное течение обычно приводит к потере трансплантата.
Цель. Демонстрация клинического случая синдрома «7-го дня» после трансплантации печени и анализ стратегии ранней диагностики и лечения.
Результаты. У пациента, перенесшего трансплантацию печени по поводу цирроза печени вирусной этиологии и гепатоцеллюлярной карциномы, на восьмой день после операции был диагностирован синдром «7-го дня», сопровождающийся резким ухудшением функции трансплантата и развитием фульминантной печеночной недостаточности. Несмотря на своевременную диагностику и незамедлительно начатое лечение, включавшее введение высоких доз метилпреднизолона и иммуноглобулина, а также плазмофильтрацию, состояние пациента неуклонно ухудшалось. Смертельный исход наступил на 11-е сутки.
Заключение. Несмотря на своевременную диагностику и лечение, исход при синдроме «7-го дня» неблагоприятный, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований.