Статья: Особенности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы низкого давления (2026)

ЦЕЛЬ. Оценить морфологические особенности имплантации нового интрасклерального импланта (ИИ) из полиметилметакрилата в эксперименте ex vivo.

МЕТОДЫ. Эксперимент ex vivo проведен на фрагментах кадаверной склеры, выделенной из экваториальной зоны глаз доноров-трупов в возрасте 40–60 лет. В основную группу вошли 8 фрагментов склер, которым во время моделирования антиглаукомной операции (АГО) был установлен ИИ, группу контроля составили 8 фрагментов склер с АГО без импланта. В течение 6 месяцев проводилось органотипическое культивирование в стандартной среде в условиях нормотермии. На сроках 14, 30, 90, 180 дней из культивирования выводилось по 2 фрагмента из каждой группы для проведения сканирующей электронной микроскопии и иммуногистохимического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Результаты морфологических исследований позволяют заключить, что пребывание исследуемого ИИ в кадаверной склере не вызвало активного пролиферативного клеточного ответа на всем сроке наблюдения (до 6 мес).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанный ИИ из полиметилметакрилата перспективен для дальнейших клинических исследований в хирургии глаукомы.

Глаукома низкого давления (ГНД) – одна из самых труднодиагностируемых форм глауком, так как внутриглазное давление остается в пределах нормы и до поздних стадий не меняется диффузная светочувствительность сетчатки. Для своевременной диагностики ГНД необходимо оценивать факторы риска развития заболевания. Одним из значимых факторов риска является наследственность. Большинство случаев ГНД имеют сложную генетическую основу, вызванную совместным действием многих генов, однако, продолжаются попытки выявить специфические, характерные для этой формы глаукомы генные мутации. Сосудистая патология представляет серьезный фактор риска развития ГНД. Периферический вазоспазм, церебральный атеросклероз, изменения реологических свойств крови, эндотелиальная дисфункция, системная гипертензия или гипотония способствуют прогрессированию глаукомной нейрооптикопатии. Особое значение в развитии ГНД имеет снижение уровня артериального давления в ночное время. ГНД часто ассоциируют с синдромом Фламмера, синдром Рейно и мигренью. Существенные изменения при ГНД регистрируются в поверхностном сосудистом сплетении макулярной области сетчатки, что может указывать на ключевую роль сосудистого фактора в развитии этого заболевания. ГНД является мультифакторным генетически детерминированным заболеванием, для своевременной диагностики которого необходимо тщательно оценивать факторы риска его развития и прогрессирования.

У пациентов с глаукомой отмечается повышенный уровень провоспалительных цитокинов и факторов роста, а также клеточная инфильтрация тканей глазной поверхности, что связано с многолетним использованием местных гипотензивных препаратов, особенно содержащих консерванты. Дополнительным фактором выступает сама фильтрующая хирургия, приводящая к увеличению содержания провоспалительных клеток и биологически активных веществ в уже измененной конъюнктиве. Возникающий в результате избыточный затяжной воспалительный ответ провоцирует развитие раннего субконъюнктивального фиброза, приводящего к обструкции фильтрационных путей и последующему повышению офтальмотонуса. В связи с этим ведение пациентов после синустрабекулэктомии требует тщательного контроля воспаления. Несмотря на низкую биодоступность и быстрое выведение, обусловливающие необходимость частого и длительного применения в послеоперационном периоде, топические антифлогистические препараты остаются основным методом профилактики этих осложнений. Эти ограничения актуализируют поиск более эффективных альтернатив и совершенствование существующих терапевтических стратегий. В настоящем обзоре представлены современные данные о фармакокинетике, профиле безопасности и клиническом использовании триамцинолона ацетонида в офтальмологии, а также проанализирован его потенциал в качестве перспективного средства для улучшения отдаленных результатов фильтрующих операций благодаря пролонгированному противовоспалительному действию.

ЦЕЛЬ. Оценка биометрических показателей до и после микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) как антиглаукомного вмешательства для определения перспективы ее применения при двухэтапной тактике лечения глаукомы и катаракты.

МЕТОДЫ. Выполнена мЦФК 46 пациентам (46 глаз) с развитой и далекозашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы, из которых у 6 в анамнезе были хирургические антиглаукомные операции проникающего и непроникающего типа. Пациенты разделены на две группы по стадиям глаукомы. В первую группу вошли 20 пациентов (20 глаз) с развитой стадией, во вторую группу 26 пациентов (26 глаз) с далекозашедшей стадией. Для оценки биометрических показателей (переднезадняя ось (ПЗО), глубина передней камеры, кератометрические показатели) использовали бесконтактный оптический биометр IOL Master 500 (Zeiss AG, Германия). Для оценки динамики биометрических показателей измерения проводили до, через 2 и 4 недели после мЦФК.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях с первого дня после мЦФК и составил в среднем 14,0±0,48 мм рт. ст. в первой группе, 15,1±0,59 мм рт. ст. во второй группе. Результаты измерений ПЗО через 2 и 4 недели после мЦФК не выявили изменений. Средние значения в первой группе составили 23,2±1,23 мм, во второй – 23,6±1,31 мм (p>0,05). При исследовании глубины передней камеры тенденции к измельчению или углублению не наблюдалось. Среднее значение в первой группе через 2 недели составило 3,03±0,22 мм, через 4 недели – 3,03±0,22 мм. Во второй группе через 2 недели результат составил 2,98±0,36 мм, через 4 недели – 2,98±0,36 мм. Преломляющая сила сильного и слабого меридианов роговицы, а также ось сильного меридиана не изменились во всех исследуемых группах (p>0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. мЦФК обладает выраженным гипотензивным эффектом при минимальном воздействии на биометрические параметры глазного яблока. Стабильность биометрических показателей исключает необходимость повторной биометрии и пересмотра расчётов интраокулярной линзы после мЦФК, что повышает эффективность хирургического лечения пациентов с глаукомой и катарактой.

ЦЕЛЬ. Оценить состояние эндотелия роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и осложнённой катарактой при сочетании микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) и факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ).

МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 62 пациента с первичной открытоугольной глаукомой I–II стадии и осложнённой катарактой, которым проведено хирургическое лечение. Основную группу составили 33 пациента, получившие комбинированное вмешательство (мЦФК+ФЭК+ИОЛ), контрольную – 32 пациента, которым выполнялась только ФЭК+ИОЛ. Состояние эндотелия оценивали на приборе Tomey EM-3000 до операции и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В обеих группах отмечено умеренное снижение плотности эндотелиальных клеток в первые месяцы после операции, наиболее выраженное через 1 месяц (до 11,8%), с последующей стабилизацией. Через 12 месяцев средние потери клеток составили менее 10%, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Острота зрения значительно улучшился по сравнению с исходным, прогрессирования глаукомного процесса по данным периметрии и оптической когерентной томографии не зафиксировано. Частота повышения внутриглазного давления была сопоставима в обеих группах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комбинированное применение мЦФК и ФЭК+ИОЛ демонстрирует удовлетворительный профиль безопасности и не оказывает значимого негативного влияния на состояние эндотелия роговицы по сравнению с изолированной ФЭК. Полученные результаты подтверждают целесообразность комбинированного подхода при сочетанной офтальмопатологии.

ЦЕЛЬ. Разработать способ индивидуального прогнозирования скорости прогрессирования развитой и далекозашедшей стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

МЕТОДЫ. В исследование включались пациенты с подтвержденной развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, находившиеся под наблюдением не менее 36 месяцев. Прогнозирование скорости утраты зрительных функций осуществлялось с использованием современных методов машинного обучения, а именно, Ranked PLS-DA, который отличается высокой устойчивостью к мультиколлинеарности и позволяет учитывать упорядоченность классов. В качестве входных данных рассматривались полный набор из 34 переменных и оптимизированный из 20 переменных, включающих демографические, функциональные, структурные и сосудистые показатели. Для оптимизации и валидации модели былbискусственно смоделирован проверочный (тестовый) набор с помощью метода прокрустовой кросс-валидации (Procrustes Cross-Validation, PCV). Эффективность моделей оценивали с помощью специфических метрик: чувствительности, специфичности, общей эффективности (TEFF) и площади под ROC-кривой (AUC).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Оптимизированный набор переменных позволяет повысить чувствительность модели (0,93 против 0,78) при сохранении высокой специфичности (0,78). Общая эффективность на тестовой выборке составила 0,77 для сокращенного набора, AUC 0,9. Модель позволяла не только различать пациентов с быстрым, умеренным и медленным темпом прогрессирования, но и выделять «пограничные» случаи, требующие более тщательного мониторинга. Анализ вклада отдельных переменных выявил ключевые предикторы, влияющие на точность прогноза: возраст, толщина слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозного комплекса, перипапиллярная сосудистая плотность и толщина сетчатки в парафовеа. Полученные результаты подчеркивают важность комплексного подхода к оценке риска развития необратимых изменений зрительных функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанная модель Ranked PLS-DA продемонстрировала высокую эффективность в стратификации пациентов с развитой и далекозашедшей глаукомой по темпу прогрессирования. Модель может служить надежной основой для индивидуализации наблюдения и терапии в рутинной практике.

ЦЕЛЬ. Исследовать взаимосвязь между показателями тонометрии по Маклакову (с использованием грузов разной массы) и биомеханически скорректированными значениями внутриглазного давления (ВГД), полученными методом двунаправленной пневмоапланации, у пациентов после различных видов кераторефракционной хирургии (LASIK, FS-LASIK, ФРК).

МЕТОДЫ. В исследовании принял участие 61 пациент (121 глаз): контрольная группа (n=31) и три послеоперационные группы – LASIK (n=26), FS-LASIK (n=32) и ФРК (n=32). Всем пациентам выполнена тонометрия по Маклакову грузом 5, 10 и 15 г. С помощью Ocular Response Analyzer (ORA) определены роговично компенсированное ВГД (ВГДрк), ВГД по Гольдману (ВГДг), корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и коэффициент биомеханического напряжения (Kbs).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Наиболее выраженные обратные корреляции между результатами тонометрии по Маклакову и показателями ВГДрк наблюдались в группе ФРК (r =-0,8 и r=-0,91 для грузов 5 и 10 г), в то время как в группе LASIK максимальная связь выявлена для груза 5 г (r=-0,85), ослабевающая с увеличением массы груза. В группе FS-LASIK значимые корреляции присутствовали преимущественно при использовании груза 10 г (r=-0,67). В контрольной группе груз 10 г не коррелировал ни с чем, тогда как грузы 5 и 15 г умеренно коррелировали с ВГДрк, ВГДг, ФРР и Kbs. КГ достоверно коррелировал только с грузом 5 г в группе ФРК (r=-0,491).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После LASIK и ФРК тонометрия по Маклакову с грузом 5 г обеспечивает наилучшую сопоставимость с биомеханически скорректированными значениями ВГД; после FS-LASIK предпочтительнее использовать груз 10 г. Полученные данные подчёркивают необходимость индивидуального подбора массы груза при тонометрии по Маклакову у пациентов с изменённой биомеханикой роговицы.

Мезенхимальный дисгенез переднего сегмента глаза – это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний, часто сопровождающихся развитием глаукомы в раннем детском возрасте. Одним из наиболее распространенных является синдром Франк – Каменецкого, имеющий Х-сцепленный тип наследования и своеобразные изменения переднего отрезка глаза, включая признаки гониодисгенеза. Определение биологических маркеров дебюта и манифестации гидродинамических нарушений является актуальной проблемой офтальмологии.

ЦЕЛЬ. Определить фенотипические критерии раннего развития глаукомы при синдроме Франк – Каменецкого.

МЕТОДЫ. Сравнительный ретроспективный анализ фенотипических признаков синдрома Франк – Каменецкого у пациентов 2 групп, сформированных в зависимости от сроков манифестации глаукомы: группа 1 – 22 человека, у которых повышение внутриглазного давления (ВГД) и первые признаки глаукомы были зафиксированы в возрасте 5–10 лет. Группу 2 составили 14 человек, у которых стойкое повышение ВГД и признаки глаукомной оптической нейропатии диагностированы в возрасте старше 20 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ. К критериям раннего развития глаукомы у пациентов с синдромом Франк – Каменецкого можно отнести наличие врожденной непрогрессирующей мега- локорнеа (диаметр роговицы более 12 мм), гониодисгенез II–III степени, толщина стромы радужки менее 50 мкм, что свидетельствует о комбинации дефектов эмбрионального развития всех ростков мезенхимальной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Аномальный фенотип синдрома Франк – Каменецкого легко отличить от нормального по наличию специфических и своеобразных изменений радужки и переднего сегмента глаза в целом. В то же время данное заболевание имеет чрезвычайно вариабельные проявления с точки зрения тяжести и диапазона клинических симптомов, а также времени манифестации глаукомного процесса. Различия фенотипической экспрессии аномального генотипа могут приводить к трудностям интерпретации диагноза и поздней диагностике гидродинамических нарушений и глаукомной нейрооптикопатии.

ЦЕЛЬ. Исследовать показатели сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular endothelial growth factor, VEGF) слезы при глаукоме и гипертензивной патологии беременности.

МЕТОДЫ. В исследование включены 44 участника: 7 беременных женщин с физиологически протекавшей беременностью без осложнений, 12 пациенток с диагнозом умеренная (8 женщин) и тяжелая (4 женщины) преэклампсия, 19 беременных пациенток с хронической артериальной гипертензией I, II; группу сравнения с глазной патологией составили 6 пациентов с далекозашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы, госпитализированных для хирургического вмешательства в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса. После стандартного офтальмологического и акушерского обследований пациентам был выполнен забор слезы по оригинальной методике для исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень VEGF слезы статистически значимо выше в группе преэклампсии, в группе беременных с хронической артериальной гипертензией и при глаукоме по сравнению с физиологически протекающей беременностью. Кроме того, при преэклампсии показатель был выше, чем при артериальной гипертензии. Недостоверные отличия получены при сравнении групп преэклампсии и глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При преэклампсии и глаукоме показатели VEGF слезы статистически значимо выше. Уровень VEGF слезы имеет достоверные отличия при физиологической беременности и беременности на фоне хронической артериальной гипертензии. Изучение уровня VEGF слезы является перспективным как при глазной, так и при общей патологии.