Первичная открытоугольная глаукома у лиц молодого возраста представляет собой актуальную клиникодиагностическую проблему современной офтальмологии, обусловленную атипичным течением заболевания, высокой вариабельностью внутриглазного давления и ограниченной чувствительностью стандартных методов диагностики на ранних стадиях. Несмотря на сравнительно низкую распространенность глаукомы в данной возрастной группе, раннее начало заболевания ассоциируется с длительным течением, высоким риском прогрессирования и значимыми социально-экономическими последствиями. В настоящем обзоре проанализированы современные представления об эпидемиологии, патогенезе и клинических особенностях первичной открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста (18–44 лет). Рассматривается роль генетических факторов, системных нарушений соединительной ткани, биомеханической уязвимости глаза, миопической рефракции и сосудистых механизмов в формировании и прогрессировании глаукомного процесса. Комплексный междисциплинарный подход с учетом структурно-биомеханических и системных факторов является ключевым условием для раннего выявления заболевания, стратификации риска и персонализированного подхода в ведении пациентов молодого возраста.
Представленный обзор дает возможность проследить весь путь развития существующих транссклеральных технологий с использованием физических факторов в лечении глаукомы. Освещены вопросы эффективности, безопасности и перспективности использования при глаукоме таких транссклеральных технологий, как циклодиатермия, криодеструкция, ксеноновая коагуляция цилиарного тела (ЦТ), ультразвуковая циклокоагуляция и циклодеструкция, пневмоциклодеструкция, электроимпульсная стимуляция ЦТ, YAG-лазерная циклодеструкция, диодная лазерная циклофотокоагуляция в проекции зубчатой части ЦТ, транссклеральная термотерапия, эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция с транссклеральным доступом, транссклеральная селективная лазерная трабекулопластика, транссклеральные лазерные технологии в области плоской части ЦТ (микроимпульсная циклофотокоагуляция, лазерная активация гидропроницаемости склеры).
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), включая глаукому нормального давления (ГНД), представляет собой многофакторное заболевание, в патогенезе которого значимая роль отводится сосудистым механизмам. Настоящая работа представляет обзор современных данных отечественной и зарубежной литературы, касающихся сосудистой теории ГОН. Обнаружено, что нарушение ауторегуляции глазного кровотока, вазоспазм, дисфункция эндотелия с повышенной продукцией эндотелина-1, снижение уровня оксида азота и изменение его метаболизма могут приводить к глаукомному поражению зрительного нерва даже при нормальных значениях внутриглазного давления. Рассматриваются особенности перфузионного давления, реологических свойств крови и системной гемодинамики с вариабельностью артериального давления как потенциально значимых факторов риска развития и прогрессирования ГОН. У пациентов с ГНД ряд исследований подтверждает снижение глазного кровотока и наличие микрососудистых нарушений, не зависящих от офтальмотонуса. Также обсуждаются данные об изменении вязкости крови, агрегации форменных элементов и их влиянии на микроциркуляцию в структурах глаза. Сделан вывод о высокой вероятности вовлечения сосудистых факторов в патогенез ГОН, что подчеркивает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с ПОУГ.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) относится к поздно выявляемым заболеваниям, так как имеет длительный латентный период, предшествующий клиническим проявлениям. Существующие способы диагностики выявляют глаукомные изменения, когда погибает более 40% нервных волокон зрительного нерва. В обзоре рассматриваются способы ранней диагностики глаукомы на доклинической стадии. Подчеркивается актуальность поиска биомаркеров нейровоспаления, приводящего к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Анализируются данные об уровне активности таких маркеров аутоиммунного воспаления, как: нейронспецифическая энолаза, белки семейства S100, основной миелиновый белок, цитокины и нейротрофины, а также возможность их использования в ранней диагностике глаукомы. Описываемые в обзоре глиальные реакции и маркеры требуют дальнейших углубленных исследований и систематизации полученных знаний. Изучение нейрохимических процессов доклинической стадии глаукомы позволит выявить специфические биомаркеры начала заболевания и откроет перспективы быстрого и удобного скрининга ПОУГ.
ЦЕЛЬ. Изучить клиническую эффективность комбинированного механического трабекулопилинга и факоэмульсификации (ФЭ) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и осложненной катаракте.
МЕТОДЫ. В исследование включили 72 пациента (72 глаза) с ПОУГ и осложненной катарактой (46 женщин, 26 мужчин). Начальная ПОУГ была в 52 (72,2%) глазах, развитая — в 20 (27,7%) глазах. Пациентов разделили на 2 группы. В основной группе (37 пациентов, 37 глаз) выполняли механический трабекулопилинг и ФЭ с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ); пациентам контрольной группы (35 пациентов, 35 глаз) выполняли изолированную ФЭ с имплантацией ИОЛ. Исходный уровень внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову в основной группе составил 23 [19; 24] мм рт. ст., в контрольной — 23 [21,0; 25,0] мм рт. ст. (р=0,553). Количество применяемых до операции гипотензивных препаратов в основной группе составило 2 [0; 4], в контрольной — 2 [0; 3] (р=0,135). Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Через 12 месяцев в основной группе уровень ВГД составил 18,0 [18,0; 20,0] мм рт. ст. при полной отмене гипотензивной терапии. В контрольной группе ВГД было 20,0 [19,5; 22,5] мм рт. ст., при этом усиление гипотензивной терапии потребовалось в 9% случаев. Снижение ВГД от исходных значений в основной и контрольной группах составило 15,37% и 11,46%, соответственно (р=0,031). Между группами различался коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (р=0,007).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанный комбинированный метод ФЭ с механическим трабекулопилингом приводит к снижению ВГД на 15,37% от исходного к 12 месяцу после операции, что превышает гипотензивный эффект изолированной ФЭ, имеет минимальный риск осложнений и может быть предложен для лечения пациентов с начальной и развитой ПОУГ и осложненной катарактой.
ЦЕЛЬ. Изучение частоты и особенностей развития цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в различные сроки после миниинвазивной антиглаукомной хирургии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
МЕТОДЫ. Из 4513 пациентов, прооперированных по поводу ПОУГ в период 2020–2024 гг отобрано 75 пациентов (75 глаз, 1,7%) с послеоперационной ЦХО. Средний возраст 73,5±8,8 лет. Сформированы две группы пациентов: первая (54 человека) — возникновение ЦХО в первые 3 дня после хирургии глаукомы, вторая (21 человек) — позже 3 суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ. ЦХО чаще развивалась в течение первых 3 суток после антиглаукомных операций (54 глаз против 21). Ранние ЦХО чаще возникали у мужчин (38 против 16), при поздних ЦХО не было выявлено половых различий. Не установлено значимых отличий между группами по среднему возрасту, морфометрическим показателям глаз, стадиям ПОУГ, структуре соматической патологии, длительности глаукомы, исходному и послеоперационному уровню внутриглазного давления, по количеству и группам принимаемых препаратов. После циклофотокоагуляции чаще возникали поздние ЦХО (19% против 1,9%, p=0,031). Для ранних ЦХО не выявлено характерных особенностей в отношении распространенности субхориоидальной жидкости, в то время как поздние ЦХО ограничивались 1–2 квадрантами (81%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявленные особенности формирования ЦХО в зависимости от сроков после антиглаукомных операций имеют клиническое значение для ее своевременной диагностики и лечения.
ЦЕЛЬ. Определение клинико-эпидемиологических особенностей развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
МЕТОДЫ. Работа является частью исследования, в котором приняли участие 6 клинических баз регионов РФ. Включены данные 134 человек (134 глаза), из которых 51 (38%) мужчина и 83 (62%) женщины. В группу 1 (60 человека, 60 глаза) вошли пациенты со спорадической глаукомой, в группу 2 (56 человек, 56 глаз) — пациенты с наследственно отягощенной глаукомой. Здоровые лица (18 человек, 18 глаз) составили контрольную группу. Средний возраст всех пациентов составил 68,1 (62,6; 72,4) лет. Выполняли рутинные и специализированные методы обследования на глаукому.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст пациентов со спорадической глаукомой при диагностировании ПОУГ составил 64,5 (59; 67,9) года, пациентов со отягощенным анамнезом — на 5,9 лет меньше, 58,6 (54,6; 61,5) лет. Статистически значимыми в группах 1 и 2 были различия в средней толщине комплекса ганглиозных клеток сетчатки — 26 (24; 28) и 25 (22; 27,5) мкм; глубине залегания решетчатой пластинки — 450,5 (360; 585) и 512,5 (437; 631) мкм; расстоянии «мембрана Бруха – внутренняя пограничная мембрана» (198,5 (163,5; 265,5) и 155,5 (110; 225,5) мкм) и толщине сетчатки в макуле (274,5 (261; 286) и 262 (246,5; 273) мкм). Пациенты с отягощенным анамнезом значительно меньше удовлетворены своим текущим состоянием (63,96 баллов), по сравнению с пациентами со спорадической ПОУГ (83,51 баллов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Профилактические осмотры у лиц с отягощенным семейным анамнезом следует проводить в более раннем возрасте. При этом нельзя недооценивать оптическую когерентную томографию как один из наиболее чувствительных методов обследования, особенно на ранних этапах заболевания. Пациентам с наследственно отягощенной ПОУГ следует рекомендовать консультации психолога с целью улучшения психоэмоционального состояния.
В 15%…35% случаев после антиглаукомных операций (АГО) возникает рецидив стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД). Проблема выбора оптимальной тактики ведения и сроков повторной АГО остаётся актуальной и недостаточно изученной.
ЦЕЛЬ. Изучить спектр мнений и клинических подходов врачей-офтальмологов России к вопросам повторной АГО у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
МЕТОДЫ. Проведено анкетирование 606 врачей-офтальмологов из различных регионов России. Из них 432 (71%) работали в поликлиниках, 96 (16%) — в стационарах, 78 (13%) совмещали деятельность. Использовали методы описательной статистики и сравнения долей между группами с оценкой достоверности различий (p-значение).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Подавляющее большинство (77,2% врачей поликлиник и 81,7% врачей стационаров) регулярно (еженедельно, ежемесячно или ежеквартально) сталкиваются с пациентами, нуждающимися в повторной АГО. Выявлены значимые различия в подходах: 46,9% хирургов стационара готовы направить на повторную операцию в сроки от 1,5 до 6 месяцев, но в поликлиническом звене эту тактику поддерживают только 33,1% (p=0,005). При дестабилизации процесса 46,9% врачей стационара предпочитают тактику «скорее повторная хирургия», в то время как врачи поликлиник чаще (42,1%) выбирают «скорее длительную медикаментозную терапию» (p=0,0005). Критерием полного успеха АГО 98,95% врачей стационара считают стабилизацию без терапии, однако 6,2%…8,9% врачей других групп также признают успехом стабилизацию на фоне гипотензивных капель.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В подходах к ведению пациентов с неудачной первичной АГО между офтальмологами поликлинического и стационарного звена имеются существенные расхождения, особенно в сроках назначения повторной АГО и выборе между хирургической и медикаментозной тактикой. Полученные данные подчеркивают отсутствие единых стандартов и явную необходимость разработки унифицированных клинических рекомендаций по ведению данной сложной категории пациентов для улучшения долгосрочных функциональных результатов.
ЦЕЛЬ. Изучить содержание общего белка и α2-макроглобулина (α2-МГ) в слезной жидкости (СЖ) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в зависимости от возраста, стадии, уровня внутриглазного давления (ВГД) и после выполнения синустрабекулэктомии.
МЕТОДЫ. Анализ уровня общего белка (мг/мл) и α2-МГ (нмоль/мин×мл) в СЖ проводили у 46 пациентов с ПОУГ I-IV стадий до и спустя 7 дней после синустрабекулоэктомии.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень общего белка в СЖ у пациентов с ПОУГ до операции составил 2,23±0,13 мг/мл. Выявлена тенденция снижения показателя с возрастом (r=0,32) и повышение с прогрессированием глаукомы (r=0,39): I стадия — 1,80±0,14 мг/мл, II — 1,96±0,18 мг/мл, III — 2,81±0,23 мг/мл. После синустрабекулоэктомии ВГД снизилось с 23,5±6,1 до 14,6±4,2 мм рт. ст. Снижение уровня общего белка составило 0,05 мг/мл (с 2,23±0,13 до 2,18±0,24 мм рт. ст.) с корреляцией 0,24. Уровень α2-МГ до операции составил 0,46±0,07 нмоль/ мин×мл без значимой корреляции со стадией глаукомы (r=0,03) и уровнем ВГД (r=-0,26). Выявлена корреляция с возрастом пациентов (r=0,64). Анализ уровня α2-МГ в зависимости от ВГД в динамике продемонстрировал обратную корреляционную зависимость между уровнем ВГД и содержанием α2-МГ до и после операции: снижение ВГД сопровождалось недостоверным повышением уровня α2-МГ на 0,13 нмоль/мин×мл (с 0,46±0,07 до 0,60±0,12 нмоль/мин×мл), r=0,29.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень общего белка в СЖ является важным показателем при ПОУГ, коррелирующим с возрастом и стадией глаукомного процесса. Значимой корреляции уровня α2-МГ в СЖ не было отмечено ни со стадией глаукомного процесса, ни с уровнем ВГД, Хирургическое снижение ВГД сопровождалось снижением уровня общего белка и повышением уровня α2-МГ со слабой корреляционной связью.
Глаукома низкого давления (ГНД) – одна из самых труднодиагностируемых форм глауком, так как внутриглазное давление остается в пределах нормы и до поздних стадий не меняется диффузная светочувствительность сетчатки. Для своевременной диагностики ГНД необходимо оценивать факторы риска развития заболевания. Одним из значимых факторов риска является наследственность. Большинство случаев ГНД имеют сложную генетическую основу, вызванную совместным действием многих генов, однако, продолжаются попытки выявить специфические, характерные для этой формы глаукомы генные мутации. Сосудистая патология представляет серьезный фактор риска развития ГНД. Периферический вазоспазм, церебральный атеросклероз, изменения реологических свойств крови, эндотелиальная дисфункция, системная гипертензия или гипотония способствуют прогрессированию глаукомной нейрооптикопатии. Особое значение в развитии ГНД имеет снижение уровня артериального давления в ночное время. ГНД часто ассоциируют с синдромом Фламмера, синдром Рейно и мигренью. Существенные изменения при ГНД регистрируются в поверхностном сосудистом сплетении макулярной области сетчатки, что может указывать на ключевую роль сосудистого фактора в развитии этого заболевания. ГНД является мультифакторным генетически детерминированным заболеванием, для своевременной диагностики которого необходимо тщательно оценивать факторы риска его развития и прогрессирования.
Глаукома низкого давления представляет собой прогрессирующую оптиконейропатию, характеризующуюся истончением перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки с развитием характерных дефектов поля зрения, открытым углом передней камеры, а также уровнем внутриглазного давления, не выходящим за пределы статистически низкого диапазона. Течение данного заболевания отличается от гипертензивной глаукомы наличием локальных более глубоких дефектов светочувствительности, а также их большей скоростью прогрессирования. Лечение глаукомы низкого давления (медикаментозное, лазерное или хирургическое) направлено на снижение уровня офтальмотонуса и достижение его целевых значений, при которых возможно остановить распад зрительных функций. Особенностью подхода к лечению данной разновидности глаукомы являются более низкие значения целевых показателей, что вместе с высокой скоростью прогрессирования требует более быстрого перехода к хирургическому лечению. Проблема глаукомы низкого давления заключается в особен-ностях диагностики, клинических проявлений и лечения, требующих дифференцированного и персонализированного подхода. В обзоре проанализированы актуальные данные по морфофункциональным отличиям глаукомы низкого давления от первичной открытоугольной глаукомы, протекающей по обычному типу, исследована эффективность применения различных фармакологических групп медикаментозных гипотензивных средств, а также изучены современные тренды хирургического лечения данного заболевания.
У пациентов с глаукомой отмечается повышенный уровень провоспалительных цитокинов и факторов роста, а также клеточная инфильтрация тканей глазной поверхности, что связано с многолетним использованием местных гипотензивных препаратов, особенно содержащих консерванты. Дополнительным фактором выступает сама фильтрующая хирургия, приводящая к увеличению содержания провоспалительных клеток и биологически активных веществ в уже измененной конъюнктиве. Возникающий в результате избыточный затяжной воспалительный ответ провоцирует развитие раннего субконъюнктивального фиброза, приводящего к обструкции фильтрационных путей и последующему повышению офтальмотонуса. В связи с этим ведение пациентов после синустрабекулэктомии требует тщательного контроля воспаления. Несмотря на низкую биодоступность и быстрое выведение, обусловливающие необходимость частого и длительного применения в послеоперационном периоде, топические антифлогистические препараты остаются основным методом профилактики этих осложнений. Эти ограничения актуализируют поиск более эффективных альтернатив и совершенствование существующих терапевтических стратегий. В настоящем обзоре представлены современные данные о фармакокинетике, профиле безопасности и клиническом использовании триамцинолона ацетонида в офтальмологии, а также проанализирован его потенциал в качестве перспективного средства для улучшения отдаленных результатов фильтрующих операций благодаря пролонгированному противовоспалительному действию.
- 1
- 2