Статья: Обзор основных положений новой Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода (2023)

Цель исследования. Представить клиническое наблюдение больших участков гетеротопии слизистой оболочки желудка у ребенка в верхней и нижней третях пищевода.

Клиническое наблюдение. Мальчик 13 лет с диагнозом трисомия по 21 паре хромосом (синдром Дауна, аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма), задержка психоречевого развития, нарушение сердечного ритма) впервые обратился в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с жалобами на периодическую боль в животе и отрыжку. По данным рентгеноконтрастного исследования установлено отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): в верхней и нижней трети пищевода выявлено много участков гетеротопированной слизистой оболочки, максимальный размер которых достигал 3×2 см. Выполнена биопсия нескольких участков гетеротопии. При морфологическом исследовании выявлено, что гетеротопированная ткань соответствует слизистой оболочке желудка. Через 8 месяцев при выполнении контрольной ЭГДС обнаружено, что участки гетеротопии без изменений. В настоящее время пациент получает антирефлюксную и антисекреторную терапию.

Заключение. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в пищеводе — частый порок развития. Чаще всего участки эктопии имеют небольшой размер и не дают клинической картины. Однако встречаются «большие участки» гетеротопии, которые могут иметь клинические проявления, такие как боль, изжога и дисфагия. Крупные участки гетеротопии (в нижней трети пищевода) необходимо дифференцировать с пищеводом Баррета. В данном случае не возникло сомнений, что у данного пациента гетеротопия, а не метаплазия слизистой оболочки. Это подтверждено макроскопической картиной («оторванность» от Z-линии, нециркулярное расположение), а также отсутствием гастроэзофагеального рефлюкса по данным рентгеноконтрастного исследования. Следует обратить внимание на то, что у пациентов с гетеротопией слизистой оболочки желудка существует риск малигнизации. Учитывая онконастороженность, необходимо выполнять контрольную эзофагогастродуоденоскопию и оценивать участки гетеротопии в динамике.

Острый некроз слизистой оболочки пищевода или «черный пищевод» — редкое, остро возникающее заболевание, характеризующееся изолированным поражением слизистой оболочки пищевода, клиническими признаками кровотечения в сочетании с тяжелыми метаболическими нарушениями. Диагноз можно установить по данным эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В данной статье представлены случаи эндоскопической диагностики данного заболевания у 5 пациентов, которые госпитализированы в клинику с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения. При эндоскопическом исследовании выявлен острый некроз слизистой оболочки пищевода, отмечено отсутствие изменений в зоне пищеводно-желудочного перехода. Эрозивно-язвенные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки диагностированы у всех пациентов. У 4 пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца). В 80% случаев имело место злоупотребление алкоголем. Во всех случаях пациентам проводилось лечение как основного синдрома (с применением высоких доз ингибиторов протонной помпы), так и сопутствующей патологии. Хороший эффект получен в трех случаях. Двое пациентов скончались на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности. Вероятность острого некроза слизистой оболочки пищевода следует учитывать в процессе дифференциальной диагностике при наличии симптомов одинофагии и желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, поступающих в стационар.

Цель исследования. Обобщить имеющиеся данные о патогенезе внекишечных проявлений (ВКП) воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) с целью более полного понимания и формирования патогенетической концепции воспалительных заболеваний кишечника и ведения пациентов с данной патологией.

Материал и методы. Проведен поиск статей в базе данных PubMed за период с 1965 по 2021 г. с описанием случаев возникновения ВКП ВЗК, существующих и перспективных методов их лечения. Выполнен литературный обзор.

Результаты. Патогенез развития ВКП является мультифакториальным, он ассоциирован с обеднением кишечной микрофлоры, опосредован выработкой системных аутоантител и связан с повышенным риском развития онкологических заболеваний.

Заключение. Ввиду обширности проявлений воспалительных заболеваний кишечника необходим мультидисциплинарный и индивидуальный подход к ведению пациентов, а также есть основания для дальнейшего изучения концепций развития данной группы заболеваний и их системных проявлений, что, в свою очередь, влияет на подбор и поиск таргетной биологической терапии.

С начала XXI века на фоне промышленной революции в индустрии продуктов питания и напитков наблюдается тенденция к увеличению количества скрытых подсластителей, в основном в виде сахарозы и кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы. В отличие от глюкозы, метаболизм фруктозы, поступившей с пищей, происходит главным образом в печени, что позволяет считать этот орган и протекающие в нем процессы ключом к пониманию неблагоприятного влияния фруктозы на организм. На сегодняшний день накоплены данные, подтверждающие, что именно фруктоза является фактором, способствующим развитию метаболического синдрома. В настоящем обзоре рассмотрены потенциальные механизмы взаимосвязи избыточного потребления фруктозы и развития ожирения и неалкогольной жировой болезни печени.

Информированное добровольное согласие (ИДС) на проведение эндоскопического вмешательства — это медико-юридический документ, целью которого является урегулирование взаимоотношений между пациентом, врачом и клиникой. Этот документ является информационным, раскрывающим суть вмешательства для пациента, в том числе риски, ассоциированные с вмешательством. Наличие и детализация рисков, связанных с оказанием медицинской помощи, должны быть обязательной составляющей ИДС, о чем говорит Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Отсутствие стандартизованного ИДС по специальности «эндоскопия», отвечающего современным юридическим стандартам, послужило причиной организации серии мероприятий с целью его формирования под эгидой Ассоциации врачей-экспертов качества медицинской помощи. Результатом этого мероприятия явилось создание ИДС по основным направлениям эндоскопии, в том числе по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, в котором одной из составляющих является стандартизованная информация о структуре возможных осложнений, связанных как с диагностическим, так и с лечебным вмешательством.

Цель исследования. Изучение причин высокого удельного веса случаев посмертной диагностики гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), влияния демографических показателей на вероятность посмертного установления диагноза.

Материал и методы. В ретроспективное наблюдательное исследование включили данные больных ГЦР, жителей Свердловской области, диагноз у которых был установлен в 2015—2021 гг. Оценивали удельный вес случаев посмертной диагностики. Сравнивали показатели больных с прижизненным (325 пациентов) и посмертным диагнозом (351 пациентов). Последние были разделены на две группы: 227 пациентов, которые обращались в течение года до смерти за медицинской помощью, и 124 пациента, которые не обращались.

Результаты. Удельный вес посмертной диагностики ГЦР в течение последних 7 лет составил 46,3%. Вероятность посмертной диагностики была выше в 1,57 раза у больных старше 65 лет (p<0,001), в 1,19 раза — у лиц женского пола (p=0,02), в 2,1 раза — при отсутствии цирроза печени (p<0,001). Место жительства достоверно не влияло на вероятность прижизненной диагностики. Более 60% пациентов с посмертной диагностикой обращались за медицинской помощью в течение года до смерти, и онкологический диагноз у них не был заподозрен. Большинство таких больных получили плановую амбулаторную помощь терапевтического профиля.

Заключение. Большая доля посмертного выявления ГЦР диктует необходимость реализации программ скрининга среди групп риска и повышения онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети.

Более чем у 75% пациентов с болезнью Крона в течение жизни возникает потребность как минимум в одном хирургическом вмешательстве по поводу осложнений данного заболевания. В послеоперационном периоде для своевременной активизации и восстановления пациента необходимо адекватное обезболивание. Однако у данных пациентов интенсивность послеоперационного болевого синдрома гораздо выше, чем у пациентов онкологического или общего хирургического профиля, что связано с нерегулируемым воспалением, характерным для болезни Крона.

Цель исследования. Сравнить болевой синдром после илеоцекальной резекции при болезни Крона и правосторонней гемиколэктомии по поводу рака слепой кишки.

Материал и методы. В исследование ретроспективно включены 2 группы пациентов по 22 человека (основная — оперированные по поводу осложнений болезни Крона в объеме лапароскопической илеоцекальной резекции, контрольная — оперированные по поводу рака слепой кишки в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии) в период с 2015 по 2021 г. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнена оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и уровня C-реактивного белка в крови.

Результаты. Интенсивность болевого синдрома различалась у пациентов основной и контрольной групп статистически значимо в первые 3 суток после операции (p=0,03), статистически незначимо — в последующем (p=0,13). Уровень C-реактивного белка у пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде был выше, чем у пациентов контрольной группы (p<0,05). Опиоидные аналгетики у пациентов с болезнью Крона использовались статистически значимо чаще (p=0,03).

Выводы. У пациентов с болезнью Крона значительно выше болевой синдром и уровень C-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами контрольной группы, также выявлена корреляция между интенсивностью боли и уровнем воспалительных маркеров.

Цель исследования. Изучить уровни интерлейкина-10 (IL-10) у пациентов с гепатитом и циррозом печени алкогольной этиологии.

Материал и методы. Исследование выполнено по протоколу контролируемого исследования методов диагностики случай—контроль. Обследовано 18 пациентов с хроническим гепатитом, 41 пациент с циррозом печени алкогольной этиологии и 15 практически здоровых лиц.

Результаты. Установлено, что уровень IL-10 у пациентов с циррозом печени (3,15; 0,37—9,2 пг/мл) выше, чем у контрольной группы (0; 0—2,7 пг/мл, p<0,01). Уровень IL-10 у пациентов с циррозом печени и пациентов с хроническим гепатитом (0; 0—5,92 пг/мл, p>0,05), как и у пациентов с хроническим гепатитом и контрольной группе статистически не различаются (p>0,05). У пациентов с циррозом печени класса B и C по Child-Puge уровень IL-10 статистически значимо выше (3,15; 1,76—8,24 пг/мл и 6,16; 0,37—12,4 пкг/мл соответственно), чем у пациентов с циррозом печени класса A по Child-Puge (0,37; 0—0,83 пг/мл, p<0,05). У пациентов с прогрессирующими формами цирроза печени (класс B и C) уровень IL-10 статистически значимо выше, чем у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени класса A (p<0,05). У пациентов с циррозом печени установлены корреляции средней силы IL-10 с уровнем Fib4 (r=0,54), APRI (r=0,58), Forns (r=0,64), эритроцитов (r= –0,6), гемоглобина (r= –0,6), тромбоцитов (r= –0,63), лимфоцитов (r= –0,52), сегментоядерных нейтрофилов (r=0,47), протромбинового индекса (r= –0,59), активированного частичного тромбопластинового времени (r=0,37).

Заключение. Интерлейкин-10, предупреждая процессы воспаления и некроза, а также стимулируя регенеративные процессы, является важным противовоспалительным цитокином, участвующим в патогенезе алкоголь-зависимых заболеваний печени.

Цель исследования. Оценить способы лечения повреждений и стриктур общего желчного протока на основе сохранения оптимального кровоснабжения зоны анастомоза.

Материал и методы. Изучено строение стенок желчного пузыря, общего печеночного и желчного протоков. Проведен анализ лечения 117 пациентов с травмами и стриктурами общего желчного протока. Мужчин было 28 (23,9%), женщин — 89 (76,1%), возраст — от 20 до 79 лет. «Свежая» травма протоков была у 58 (49,6%) пациентов, стриктуры — у 59 (50,4%). При обнаружении «свежей» травмы общего желчного протока выполняли восстановительную операцию — гепатикоэнтеростомию на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. При стриктурах формирование каркасного анастомоза проводили при диаметре общего желчного протока менее 15 мм, а при диаметре более 15 мм — бескаркасного анастомоза.

Результаты. Особенностями морфологического строения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков являются отсутствие подслизистой оболочки и хорошо развитая субсерозная оболочка, в которой расположены сосуды, кровоснабжающие стенки органов. У 84,4% пациентов с травмами и стриктурами общего желчного протока с учетом сохранения оптимального кровоснабжения зоны анастомоза формирование гепатикоэнтероанастоза выполнено на сквозном транспеченочном дренаже по Гетцу, а у 15,6% пациентов с шириной общего желчного протока более 15 мм — бескаркасное наложение гепатикоэнтеро- и гепатикодуоденоанастоза.

Заключение. При выполнении операций на сквозном транспеченочном дренаже по Гетцу послеоперационная летальность составляет 5,2%, а при стриктурах — 3,4%. В отдаленные сроки после гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу анастомотические стриктуры развиваются у 1,37% пациентов, а после бескаркасной гепатикоэнтеростомии и гепатикодуоденостомии — у 6,67%.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения достигает 10%, причем язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) характерна для лиц в возрасте 55—70 лет. ЯБЖ является мультифакториальной патологией, в развитие которой большой вклад вносят наследственные факторы и инфекция H. pylori.

Цель исследования. Изучить роль полиморфных вариантов генов-кандидатов (rs2294008 гена PSCA, rs6136 гена SELP, rs505922, rs8176720, rs2519093, rs507666 гена АВО, rs651007, rs579459, rs649129 гена ABO/RF00019) в развитии H. pyloriпозитивной ЯБЖ.

Материал и методы. В настоящем исследовании участвовали 98 больных H. pylori-позитивной ЯБЖ и 347 индивидуумов контрольной группы, оценка регуляторного потенциала отобранных для изучения SNPs проводилась с помощью интернет-ресурсов HaploReg v4.1, PolyPhen-2, GTEx Portal, генотипирование осуществлено молекулярно-генетическим методом с применением полимеразной цепной реакции. Анализ ассоциаций проведен методом логистической регрессии в рамках аллельной, аддитивной, доминантной и рецессивной генетических моделей.

Результаты. Аллель C гена SELP (rs6136) является генетическим фактором риска развития H. pylori-позитивной ЯБЖ (ОШ=1,66; 95% ДИ 1,02—2,71; p=0,041; pperm=0,042). Полиморфизм rs6136 имеет выраженный регуляторный потенциал, является несинонимичным, рисковый в отношении развития H. pylori-позитивной ЯБЖ аллель C rs6136 ассоциирован с повышенной экспрессией гена F5 и снижением альтернативного сплайсинга гена BLZF1.

Выводы. Генетическим фактором риска развития H. pylori-позитивной язвенной болезни желудка является аллель C гена SELP (rs6136).

Цель исследования. Оценка результатов применения металлических саморасправляющихся стентов у пациентов с дисфагией злокачественного генеза.

Материал и методы. За период 2006—2021 гг. установка металлических саморасправляющихся стентов при злокачественной дисфагии проведена 216 пациентам (средний возраст 62,03±11,61 года; 163 мужчины и 53 женщины). У 111 пациентов был рак пищевода, у 53 — рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, у 23 — компрессия из-за сдавления извне при других опухолях, у 28 — рецидив рака после операций на пищеводе и желудке, у 1 — нейрофиброматоз легких и средостения.

Результаты. Осложнений при установке стента не было. Осложнения в послеоперационном периоде разделены на ранние (до двух недель после установки) — 12 пациентов (исключая болевой синдром), и поздние (свыше двух недель после установки) — 45 пациентов. Два пациента погибли из-за массивного кровотечения. Большинство осложнений успешно устранены с использованием эндоскопических методов, в том числе путем стентирования по типу «стент в стент», стентирования трахеи из-за прорастания опухоли.

Выводы. Установка стентов у пациентов с дисфагией злокачественного генеза является методом выбора. Стентирование под рентгенологическим контролем может быть применено на этапах освоения метода и при «высокой» локализации проксимального края стеноза. В остальных случаях достаточно эндоскопического контроля. Необходима организация обратной связи врач-пациент или врач-родственник для своевременного выявления и коррекции осложнений. Более 95% осложнений после стентирования могут быть устранены с использованием эндоскопических методов.