Статья: НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ В РОССИИ: ИТОГИ ДЕСЯТИЛЕТИЯ (2015–2025) И УРОКИ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ (2026)

В последние десятилетия правительство РФ поставило задачу по улучшению демографической ситуации в стране. Поэтому врач акушер-гинеколог обращает особое внимание на пациенток репродуктивного возраста, нарушения репродуктивной системы у которых могут приводить к невозможности наступления беременности и развитию бесплодия. Нарушения менструального цикла (НМЦ) — это проявление различных патологических состояний, связанных не только с нарушениями в женской половой системе, но и с общими системными и эндокринными заболеваниями. С 80-х годов XX века частота НМЦ выросла более чем в 7 раз. НМЦ характеризуются изменением цикличности, продолжительности и объема менструальной кровопотери. Врач акушер-гинеколог, к которому первично обращается женщина в репродуктивном периоде с НМЦ, должен не только составить план обследования пациентки, но самое главное — подробно собрать анамнез, включая характеристику физического состояния, спортивный анамнез, пищевые привычки, прием лекарственных препаратов, в том числе витаминов и биологически активных добавок, проанализировать связь НМЦ с эпигенетическими факторами жизни женщины. Частота НМЦ при наличие эндокринного заболевания составляет до 35% и требует направления пациентки к врачу-эндокринологу для компенсации эндокринопатии.

ОБОСНОВАНИЕ. Парадигма комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) существует с середины прошлого столетия и включает тиреоидэктомию и терапию радиоактивным йодом (РЙТ), после которых назначается супрессивная терапия. Комбинированное лечение улучшает прогноз, особенно у пациентов с высоким риском рецидива ДРЩЖ, однако может быть сопряжено с развитием различных осложнений, в том числе со стороны женской репродуктивной системы.

ЦЕЛЬ. Оценка и сравнительный анализ функции яичников и овариального резерва (ОР) с использованием антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2) и эстрона (Е1) у женщин репродуктивного возраста, получивших комбинированное лечение по поводу ДРЩЖ, и у здоровых женщин той же возрастной группы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В одноцентровом одномоментном сравнительном исследовании проанализированы клинико-морфологические, анамнестические и лабораторные параметры у пациенток, прошедших тиреоидэктомию и один курс РЙТ по поводу ДРЩЖ, и у здоровых женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включено 97 женщин в возрасте от 18 до 40 лет: 67 женщин с ДРЩЖ с медианой возраста 31 год [26; 36], прошедших комбинированное лечение по поводу заболевания, а также 30 здоровых женщин в группу сравнения с медианой возраста 30 лет [28; 35]. Частота нарушения менструального цикла составила 33% у пациенток с ДРЩЖ и 13% у здоровых женщин. При сравнении результатов гормонального обследования не выявлено различий в уровнях ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е1 и Е2 между группами. Уровень АМГ стал единственным параметром, значимо отличающимся у пациенток с ДРЩЖ и у здоровых женщин — 2,49 нг/мл [1,1; 3,3] и 3,6 нг/мл [2,62; 4,18] соответственно (Р<0,004). У 18 (27%) пациенток с ДРЩЖ уровень АМГ был ниже 1,2 нг/мл, в группе здоровых женщин — в одном случае. Предикторами снижения уровня АМГ<1,2 нг/мл стали возраст женщины на момент РЙТ и возраст на момент обследования на фоне супрессивной терапии после комбинированного лечения, с помощью индекса Юдена определены пороговые значения в 31 год и 33 года соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень АМГ значимо ниже у пациенток с ДРЩЖ, прошедших комбинированное лечение, по сравнению со здоровыми женщинами той же возрастной группы, при этом возраст на момент РЙТ 31 год и старше, а также возраст на момент обследования 33 года и старше ассоциированы с низким ОР после комбинированного лечения ДРЩЖ.

ОБОСНОВАНИЕ. Гипопаратиреоз (ГПТ) и псевдогипопаратиреоз (ПГПТ) — редкие, преимущественно генетически обусловленные заболевания у детей, проявляющиеся гипокальциемией и гиперфосфатемией. ГПТ и ПГПТ имеют схожие осложнения: кальцификация головного мозга и хрусталика. При ГПТ также наблюдается повышенный риск развития нефрокальциноза. Данные о частоте и структуре осложнений у детей в России ограничены, а сравнительные исследования отсутствуют.

ЦЕЛЬ. Сравнить частоту хронических осложнений и определить факторы, ассоциированные с их развитием, у детей с ПГПТ и врожденными формами ГПТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное исследование с проспективным компонентом включало 135 детей с ПГПТ и врожденными формами ГПТ. Оценены результаты лабораторно-инструментальных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У 82% детей выявлено хотя бы одно осложнение, ассоциированное с гипопаратиреозом (ГПТ) и псевдогипопаратиреозом (ПГПТ). Нефрокальциноз обнаруживался наиболее часто у пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом (АПС) 1-го типа (67%) и с аутосомно-доминантной гипокальциемией (АДГ) 1-го типа (62%) и гораздо реже у пациентов с ПГПТ (22%) и неуточненными формами ГПТ (18%). Продолжительность заболевания и длительность терапии активными аналогами витамина D и препаратами кальция была достоверно дольше у пациентов с нефрокальцинозом (p<0,001). Установлена ассоциация нефрокальциноза с катарактой (р=0,005). Гиперкальциурия на фоне медикаментозной компенсации сохранялась у 60% пациентов и превалировала в группе с АПС 1-го типа и АДГ 1-го типа и не встречалась при ПГПТ (p<0,001). Достоверной связи между гиперкальциурией и развитием нефрокальциноза не получено (р=0,567). У 48,9% пациентов наблюдалось снижение рСКФ, соответствующее хронической болезни почек (ХБП) 2 стадии. Синдром Фара наблюдался в 76% случаев, преимущественно с поражением базальных ганглиев, а наличие минеральных отложений ассоциировалось с гиперфосфатемией (p=0,010). Катаракта и микронефролитиаз встречались реже (18,6% и 3,9% соответственно), без значимых различий между нозологическими формами. Чаще наблюдались помутнения кортикального (68%) и заднесубкапсулярного (41%) слоев хрусталика. Длительность заболевания была выше в группе с катарактой (p=0,018).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Среди осложнений у детей наиболее часто регистрировались нефрокальциноз, гиперкальциурия и синдром Фара. Почечные осложнения преимущественно встречались у пациентов с АПС 1-го типа и АДГ 1-го типа. Гиперкальциурия сохранялась даже при оптимальных уровнях сывороточного кальция у большинства пациентов.

ОБОСНОВАНИЕ. Сахарный диабет 1 типа (СД1) — хроническое аутоиммунное заболевание, развивающееся в результате деструкции β-клеток поджелудочной железы с формированием инсулиновой недостаточности, маркером которой является уровень С-пептида. Секреция С-пептида исследовалась в диагностическом, прогностическом и терапевтическом аспектах у пациентов с уже манифестированным СД1. Состояние инсулиновой секреции, оцениваемой по уровню С-пептида на доклинической стадии заболевания, остается наименее изученным вопросом.

ЦЕЛЬ. Целью настоящего исследования была оценка возможности прогнозирования развития СД1 у здоровых сибсов на основании динамики концентрации С-пептида.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено многоцентровое проспективное продольное исследование с участием 532 человек. Медиана наблюдения — 5,6 года. Группа 1 (n=325) включала детей в возрасте от 0 до 18 лет с впервые выявленным СД1, группа 2 (n=201) — здоровых братьев и сестер (сибсы), не заболевших СД1 до момента окончания исследования, группа 3 (n=6) — здоровых сибсов, заболевших до завершения исследования. Всем участникам выполнено динамическое исследование анализа крови на С-пептид методом твердофазного хемилюминесцентного иммyноанализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе 1 и 3 фактическая медиана концентрации исходного уровня С-пептида находилась ниже референсных значений: 0,31 нг/мл [95% ДИ 0,10–1,39] и 0,56 нг/мл [95% ДИ 0,32–0,85] соответственно, в группе 2 она соответствовала нижней границе референсных значений: 0,88 нг/мл [95% ДИ 0,28–2,69]. Наблюдаемые различия были статистически значимы для групп 1 и 2 (χ2=168,29, df=1, p<0,001) и для групп 2 и 3 (χ2=4,2292, df=1, p=0,040). При регрессионном моделировании обнаружена нелинейная положительная зависимость концентрации С-пептида от возраста. В любой возрастной категории медиана инициальной концентрации С-пептида в группах 1 и 3 была ниже, а в группе 2 выше среднего уровня (Intercept), характерного для когорты конкретного возраста. Ассоциация концентрации С-пептида и времени с момента начала наблюдения была статистически значимой (p<0,05) и разнонаправленной: со временем концентрация снижалась в группах 1 и 3 и возрастала в группе 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Измерение исходного уровня С-пептида с последующим его динамическим контролем может быть дополнительным скрининговым инструментом для прогнозирования развития СД1 у здоровых сибсов.

Сахарный диабет 2-го типа (СД2), которым, по прогнозам, к 2045 году будут страдать 700 миллионов человек, может быть связан с предполагаемой физиологической осью, в которой нарушение клиренса инсулина в печени, опосредованное эндоцитозом CEACAM1, приводит к неправильному сворачиванию проинсулина. Это, в свою очередь, приводит к хронической гиперинсулинемии, усугубляющей СД2, ожирение и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). 50–80 % проинсулина, синтезируемого со скоростью ~6000 молекул в секунду, подвергается неправильному сворачиванию на 5–10 % из-за разрыва дисульфидных связей (B7-A7, B19-A20, A6-A11) в условиях стресса эндоплазматического ретикулума (ЭР), усугубляемого истощением запасов глутатиона (GSH), что в первую очередь нарушает функцию протеиндисульфид-изомеразы (PDI), критически важную для синтеза инсулина. Печеночный клиренс включает Связывание CEACAM1, аутофосфорилирование тирозина 960 изоформы B рецептора инсулина (IR-B), образование везикул AP-2/клатрина/динамина, опосредованное Rab5 подкисление (pH 5,5), перемещение Rab7 и гидролиз лизосомального катепсина B/D при участии IR-B–IRS-1 тирозин 608–PI3K–PDK1–Akt (Ser473)–GSK3β. Стресс эндоплазматического ретикулума активирует реакцию на неправильно свернутые белки (UPR: IRE1α-XBP1, PERK-eIF2α, ATF6), повышая потребность в клиренсе. При нарушении клиренса неправильно свернутый проинсулин накапливается, вызывая гиперинсулинемию, которая способствует развитию инсулинорезистентности, активирует липолиз, опосредованный mTORC1 и SREBP-1c, и экспорт липопротеинов очень низкой плотности, а также способствует развитию неалкогольной жировой болезни печени и ожирения, как это наблюдается у мышей с нокаутированным геном CEACAM1. Индекс клиренса инсулина в печени (HICI), рассчитываемый на основе 50-граммового теста с глюкозой, который дает результат соотношение С-пептид/инсулин <1, может диагностировать нарушение клиренса с большей чувствительностью, чем HOMA-IR. Новые инструменты, такие как крио-ЭМ и протеомика воротной вены, могут дать количественную оценку неправильно свернутых агрегатов и выявить связи с НАЖБП. Потенциальные терапевтические стратегии, включая усилители CEACAM1 и агонисты IR-B, могут быть нацелены на этот механизм выведения. Эта гипотеза подчеркивает важность печеночного клиренса инсулина как потенциального фактора инсулинорезистентности и его роль в заболеваниях, связанных с хронической гиперинсулинемией.

ОБОСНОВАНИЕ. Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются широко распространенными метаболическими нарушениями. Окситоцин, известный нейропептид, в последние годы рассматривается как потенциальный регулятор энергетического обмена, аппетита и чувствительности к инсулину.

ЦЕЛЬ. Изучить взаимосвязь между уровнями окситоцина в крови и метаболическими показателями у пациентов с ожирением и недавно диагностированным СД2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 96 человек, разделенных на группы с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ, n=48) и с впервые выявленным СД2 (n=48). Каждая группа подразделялась на подгруппы с нормальным весом и ожирением. Измерялись антропометрические параметры, показатели углеводного и липидного обменов, инсулин, гликированный гемоглобин (HbA1c), а также высокочувствительный С-реактивный белок. Инсулинорезистентность и функцию β-клеток оценивали с помощью модели

HOMA. РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровни окситоцина были значительно ниже у пациентов с СД2 по сравнению с пацентами с НТГ (p<0,01), а также у лиц с ожирением по сравнению с имеющими нормальную массу тела (p<0,01). Низкий окситоцин отрицательно коррелировал с ИМТ, окружностью талии, HbA1c, глюкозой, инсулином, липидами и вч-СРБ, но положительно с функцией β-клеток. Множественная регрессия показала, что уровень глюкозы через 2 часа, ИМТ и общий холестерин являются независимыми предикторами снижения окситоцина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с ожирением и ранним СД2 выявлено значительное снижение циркулирующего окситоцина, ассоциированное с неблагоприятными метаболическими профилями. Эти результаты подчеркивают возможную роль окситоцина как биомаркера ранней метаболической дерегуляции и открывают перспективы для разработки новых терапевтических подходов.

Диабет является долгосрочным дорогостоящим заболеванием, которое повышает уязвимость людей к развитию тревожных расстройств. Следовательно, эффективное лечение тревожности при диабете может значительно улучшить общее лечение пациентов. В этой статье представлен сравнительный анализ трех алгоритмов машинного обучения, а именно логистической регрессии (LR), поддержки Векторный метод (SVM) и дерево решений (DT) для прогнозирования тревожности у диабетиков. Был использован марокканский набор данных, а для настройки гиперпараметров использовался метод поиска по сетке.

Полученные результаты демонстрируют многообещающие показатели эффективности алгоритмов. Алгоритм «Дерево решений» показал самую высокую точность, достигнув впечатляющих 96 % при прогнозировании тревожности у пациентов с диабетом. Алгоритм «Метод опорных векторов» показал точность 69 %, а алгоритм «Логистическая регрессия» — 61 %. Эти результаты дают ценную информацию для дальнейших исследований, направленных на совершенствование моделей прогнозирования.

В заключение отметим, что исследование демонстрирует потенциал алгоритмов машинного обучения в прогнозировании тревожных расстройств у пациентов с диабетом. Высокая точность, продемонстрированная моделью «Дерево решений», указывает на ее потенциал в качестве надежного инструмента в клинических условиях. Для подтверждения этих результатов и изучения применимости этих моделей в реальных сценариях необходимы дальнейшие исследования. Это в конечном итоге позволит улучшить лечение и качество жизни людей с диабетом и сопутствующими тревожными расстройствами.

ОБОСНОВАНИЕ. Точная оценка основного обмена (ОО) у пациентов с ожирением и избыточной массой тела является ключевым компонентом персонализированного подбора калорийности питания и физической активности. Несмотря на то, что непрямая респираторная калориметрия (НРК) признана золотым стандартом определения энергетических затрат покоя, в клинической практике преимущественно используются расчетные формулы, точность которых у лиц с ожирением остается ограниченной и вариабельной.

ЦЕЛЬ. Сравнить точность оценки ОО с использованием различных предсказательных формул и метода НРК у взрослых пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено открытое одномоментное сравнительное исследование у взрослых пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м². Основной обмен определяли методом НРК (Cosmed K5) и рассчитывали с использованием восьми распространенных расчетных формул. Композиционный состав тела оценивали методом биоимпедансного анализа (БИА). Для оценки точности применяли среднюю абсолютную ошибку (MAE), среднюю абсолютную процентную ошибку (MAPE), корень средней квадратичной ошибки (RMSE), коэффициент корреляции Пирсона и анализ Бланда-Альтмана. РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 293 пациента (111 мужчин и 182 женщины) с медианой ИМТ 38,3 [32,9; 44,0] кг/м². Медиана ОО, измеренного методом НРК, составила 1964,5 [1570,8; 2370,5] ккал/сут. Все проанализированные расчетные формулы характеризовались значительной индивидуальной погрешностью: средняя абсолютная процентная ошибка превышала 15% более чем у 50% пациентов. Наименьшее среднее смещение относительно измеренного значения отмечалось для формул Roza–Shizgal, WHO (Schofield) и Harris–Benedict, однако даже они демонстрировали широкие границы согласия по данным анализа Бланда–Альтмана. Точность всех формул снижалась с увеличением возраста и степени ожирения и была минимальной у пациентов с ИМТ≥40 и ≥50 кг/м². Формулы, основанные на безжировой массе тела, систематически недооценивали уровень ОО у пациентов с морбидным ожирением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ни одна из распространенных расчетных формул не обеспечивает высокой индивидуальной точности оценки ОО у взрослых пациентов с ожирением. Даже формулы с минимальным средним смещением характеризуются значительной межиндивидуальной вариабельностью и снижением точности при увеличении возраста и степени ожирения. НРК остается наиболее надежным методом определения энергетических потребностей, особенно у пациентов с морбидным ожирением.

СПРАВКА: аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АЗЩЖ) возникают в результате нарушения регуляции иммунной системы. К ним относятся тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и др. Примерно у 3 % пациентов с тиреоидитом Хашимото может развиться орбитопатия. Заболевание глаз при тиреоидите (ЗГТ) — это органоспецифическая аутоиммунная реакция, которая в первую очередь поражает глаза и окружающие ткани. Цель этого клинического случая — представить редкое заболевание у пациентки, у которой через девять лет после постановки диагноза «тиреоидит Хашимото» развился экзофтальм.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: 45-летняя женщина обратилась в наше отделение с диагнозом «тиреоидит Хашимото» и гипотиреозом. Из анамнеза известно, что девять лет назад ей был поставлен диагноз «тиреоидит Хашимото», и все это время она принимала L-тироксин. Однако ее состояние оставалось некомпенсированным, и в прошлом году у нее развился двусторонний экзофтальм в качестве осложнения.

ВЫВОД: Экзофтальм чаще всего связан с болезнью Грейвса, одной из форм гипертиреоза. Однако он может возникать и у некоторых пациентов с тиреоидитом Хашимото, хотя и реже.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза коры надпочечников. В зависимости от варианта ферментного блока спектр клинических проявлений ВДКН варьирует от малосимптомных до потенциально фатальных нарушений. В обзоре представлен детальный анализ шести основных форм ВДКН (липоидная гиперплазия, дефициты HSD3B2, CYP17A1, CYP21A2, CYP11B1, POR) с углубленным описанием их молекулярных основ, патогенеза и характерных клинико-лабораторных проявлений.

Особое внимание уделено современным методам генетической диагностики ВДКН, включая анализ высокогомологичного локуса CYP21A2, пренатальную и преимплантационную диагностику. Детально описаны не только современные подходы к заместительной терапии, но и перспективные методы лечения: антагонисты рецепторов кортикотропин-рилизинг-гормона, генная терапия и клеточные технологии. Уникальность работы заключается в комплексном анализе заболевания от фундаментальных основ до прикладных аспектов ведения пациентов с учетом российских клинических реалий.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, чаще всего ассоциированное с болезнью Грейвса. Несмотря на то, что ритуксимаб применяется off-label при активной стероидорезистентной ЭОП, описаны случаи парадоксальной активации аутоиммунных процессов на фоне его применения. Мы представляем редкий случай манифестации ЭОП после химиотерапии бендамустином и ритуксимабом (BR) по поводу хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). У 73-летнего мужчины с 3-летним анамнезом болезни Грейвса через 2 недели после второго цикла BR-химиотерапии появились двусторонний экзофтальм, диплопия и снижение остроты зрения. Пациент не курил, радиойодтерапия не проводилась. При обследовании обнаружены высокие уровни антител к рецептору ТТГ, утолщение глазодвигательных мышц по данным МРТ орбит. Диагностирована активная фаза (CAS 6/6) среднетяжелой ЭОП (EUGOGO). Несмотря на два курса пульс-терапии метилпреднизолоном (суммарная доза — 12,2 г) и 10 ретробульбарных инъекций дексаметазона, заболевание прогрессировало до тяжелой степени, осложненной оптической нейропатией со снижением зрительных функций. Хотя у пациента была предрасположенность к аутоиммунным нарушениям, тесная временная связь с BR-терапией, быстрое прогрессирование и резистентность к глюкокортикоидам указывают на значимую роль химиотерапии в нарушении иммунного гомеостаза. Ритуксимаб-индуцированная деплеция В-клеток и синдром высвобождения цитокинов могли способствовать Т-клеточному воспалению в орбите, а бендамустин — усугубить состояние за счет лимфопении и нарушения иммунной толерантности. Данный клинический случай иллюстрирует потенциальную парадоксальную активацию аутоиммунного заболевания после BR-химиотерапии у предрасположенного пациента. Это определяет необходимость скрининга пациентов с сопутствующим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы на наличие ЭОП до, во время и после BR-химиотерапии по поводу ХЛЛ. Необходимы дальнейшие исследования для верификации данного феномена.