Статья: Реваскуляризация у пациентов с многососудистым поражением при остром коронарном синдроме (2024)

Формирование ложных аневризм периферических артерий вследствие высокоэнергетической комбинированной минно-взрывной травмы является самым частым последствием повреждения сосудистой стенки и встречается в 40–50% случаев от общего количества травм периферических сосудов нижних конечностей. В бассейне посттравматического сосудистого русла в более позднем периоде нередко возникают повторные повреждения артерий с высокой вероятностью рецидива кровотечения. В таком случае нарушение целостности даже мелких ветвей приводит к длительному кровотечению и массивной кровопотере. На сегодняшний день существуют варианты открытого и эндоваскулярного хирургического вмешательства при лечении ложных аневризм периферических артерий. Открытые операции являются классическим подходом, но часто технически сложны вследствие сочетанной травмы военного времени. С развитием внутрисосудистых технологий все чаще операцией выбора становится эндоваскулярная окклюзия поврежденного сосуда специальными устройствами. В данной статье описывается предложенный коллективом авторов вариант спиральной эмболизации посттравматической пульсирующей гематомы как эффективный способ эндоваскулярного лечения.

Более 40% пациентов с синдромом РНАСЕ (врожденным заболеванием, при котором ведущим симптомом являются гемангиомы на лице ребенка) имеют пороки развития сердечно-сосудистой системы, что значительно больше, нежели при других генетических синдромах, сопровождающихся врожденными пороками сердца. Коарктация аорты наиболее часто встречается при синдроме РНАСЕ и зачастую сочетается с патологией развития дуги аорты и отходящих брахиоцефальных сосудов. В данной работе представлен не описанный ранее многоэтапный подход комбинированного эндоваскулярного и медикаментозного лечения обструктивной патологии дуги аорты в сочетании с множественными гемангиомами лица, шеи и переднего средостения. Ребенку в возрасте 5 мес при массе тела 6,7 кг сначала было выполнено стентирование готической дуги аорты баллонорасширяемым стентом Valeo диаметром 6 мм с армированием устья правой общей сонной артерии (ОСА) и правой позвоночной артерии (ПА), отходящей от дуги аорты. Затем начато медикаментозное лечение гемангиом. В дальнейшие 4 года жизни, по мере роста ребенка, потребовалось проведение трех баллонных дилатаций ранее установленного стента (последняя – баллоном 12 мм, с дилатацией ячеек стента, перекрывающих устья правой ОСА и правой ПА), с хорошим гемодинамическим результатом. За это время произошел полный регресс гемангиом. Таким образом, была показана возможность многоэтапного эндоваскулярного лечения обструктивного поражения дуги аорты в сочетании с синдромом РНАСЕ с помощью стентирования и последующих баллонных дилатаций стента в связи с ростом ребенка и относительным рестенозом. В некоторых случаях представленный алгоритм лечения может быть рассмотрен как безопасная альтернатива сложным открытым хирургическим вмешательствам.

Цирроз печени широко распространен во всем мире и может быть следствием различных причин, таких как ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, чрезмерное употребление алкоголя, наличие гепатита В или С, аутоиммунные заболевания. При циррозе здоровая паренхима печени замещается фиброзной тканью и регенеративными узелками, что приводит к портальной гипертензии и развитию желудочно-пищеводных варикозов с последующим кровотечением из этих вен. Операция трансъюгулярного портокавального внутрипеченочного шунтирования (TIPS) является патогномоничным и высокоэффективным методом лечения портальной гипертензии. В рутинной практике во время этой операции расходуется значительное количество йодсодержащего контрастного вещества, использование которого иногда является абсолютным или относительным противопоказанием у пациентов с непереносимостью йодистого препарата или сниженной функцией почек. В данной статье описывается клинический случай проведения операции TIPS с использованием углекислого газа как альтернативы рентгеноконтрастным препаратам у пациентки с почечной недостаточностью.

Представлен случай успешного бифуркационного стентирования коронарных артерий по технике Culotte у пациента 57 лет с ишемической болезнью сердца.

Исследование проведено в два этапа. На первом этапе выполнено стентирование передней нисходящей и диагональной артерий с использованием техники Culotte у пациента с острым инфарктом миокарда. Второй этап включал стентирование правой коронарной артерии через 6 мес. Оценка результатов проводилась на основании ангиографии и эхокардиографии, выполненных сразу после первой процедуры, а также через 3 и 6 мес.

По завершении первого этапа отмечено полное восстановление кровотока без остаточного стеноза. Через 6 мес после второго этапа не выявлено признаков рестеноза или тромбоза, что подтверждает долгосрочную эффективность методики Culotte. В течение наблюдения отмечено значительное улучшение функции левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение фракции выброса.

Полученные результаты подтверждают целесообразность использования техники бифуркационного стентирования Culotte в клинической практике.

Основная проблема ведения пациентов в долгосрочном периоде после коронарного шунтирования (КШ) – это нарушение функции аутовенозных шунтов (АВШ), что часто приводит к острому коронарному синдрому (ОКС). В течение 5–10 лет после КШ нарушается проходимость до 50% всех АВШ. При наступлении неблагоприятных событий, связанных с дисфункцией АВШ, следует рассмотреть восстановление шунтированной нативной коронарной артерии, – это ассоциируется с более благоприятными непосредственными и отдаленными результатами по сравнению с восстановлением АВШ, хотя известно, что после шунтирования коронарной артерии в ней усиливается атеросклероз и кальциноз, что впоследствии усложняет чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Если после успешного ЧКВ в шунтированной нативной коронарной артерии сохраняется конкурентный кровоток через АВШ, в ней нарушается ламинарный кровоток, что может привести к сосудистой дисфункции, рестенозу и тромбозу стента. В связи с этим при сохранении конкурентного кровотока через АВШ следует рассмотреть его окклюзию для снижения риска неблагоприятных событий, связанных с нарушением проходимости стентированной нативной артерии.

В статье описан случай ОКС с подъемом сегмента ST, связанный с тромбозом диффузно измененного АВШ к правой коронарной артерии (ПКА). Первично были выполнены тромбоаспирация и баллонная ангиопластика, – с полным восстановлением кровотока. Из-за выраженных дегенеративных изменений АВШ от его стентирования было решено отказаться. Вторым этапом, через день, выполнены реканализация и стентирование нативной ПКА, но сохранялся конкурентный кровоток через АВШ, что через 10 мес привело к клиническому проявлению рестеноза в стентах и потребовало повторного вмешательства. Рестентирование было выполнено под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования, в ходе которого исключены механические причины рестеноза. Для прекращения конкурентного кровотока в ПКА и профилактики повторного рестеноза в стентах была выполнена эмболизация АВШ толкаемой спиралью, с хорошим клиническим и ангиографическим результатом через 12 мес.

Цель исследования – изучение эффективности персонифицированного трехмерного моделирования кардиоаортального комплекса и предоперационной тестовой имплантации клапана Evolut PRO у пациентов со сложными анатомическими вариантами аортального стеноза (АС).

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов применения методики трехмерного моделирования процедур транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) при сложной анатомии аорты. В исследование включены 60 пациентов. У 30 больных выполнено предварительное моделирование операции на базе разработанной технологии персонифицированной трехмерной печати кардиоаортального комплекса. Контрольную группу составили 30 пациентов, у которых процедура ТИАК проведена по стандартному протоколу, без предварительного моделирования. Сложная анатомия включала следующие факторы: горизонтальная аорта с ангуляцией ≥ 50°, расширение восходящей аорты более 40 мм, неблагоприятная и низкая (≤10 мм) локализация устьев коронарных артерий, двухстворчатый клапан, массивный кальциноз клапанного кольца AVC более 1500 AU, а также их сочетание. Эффективность и безопасность методики оценивали в соответствии с целевыми параметрами оптимальной имплантации и критериями VARC-2: сосудистые осложнения, кровотечение, ишемический инсульт / транзиторные ишемические атаки, смерть в течение 30 дней после ТИАК.

Результаты. Средний и максимальный градиент давления на аортальном клапане (АК) в группах пациентов с моделированием и без него статистически достоверно достигли оптимальных значений в динамике, без существенных различий между группами. Эффективная площадь отверстия АК увеличилась без статистически значимых различий показателя между группами. Положительная динамика восстановления составила 100% в группе моделирования и 86,6% – без моделирования. Слабоположительная динамика отмечена у 16,6% пациентов группы сравнения. Средняя длительность оперативного вмешательства в группе эндоваскулярного протезирования АК с моделированием была статистически достоверно меньше, чем в группе сравнения. Благоприятный прогноз был в 100% случаев в группе моделирования и в 90% (27 случаев) в группе без моделирования. Госпитальная и 30-дневная летальность после ТИАК с моделированием отсутствовала, тогда как в группе сравнения этот показатель был на уровне 3,3%.

Заключение. В исследованных группах статистически значимых различий в ранних клинических исходах ТИАК, выполняемых при сложной анатомии, не получено. Профиль безопасности и параметры улучшения клапанной гемодинамики в группе стандартного планирования и в группе с дополнительным тестовым моделированием имплантации клапана на физической 3D-модели аорты пациента также достоверно не отличались. Выявлено достоверное сокращение общей продолжительности операции, времени доставки и раскрытия клапана, количества попыток позиционирования и неоднократного перепозиционирования клапана для достижения оптимальной глубины имплантации, а также снижения частоты имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Полученные результаты свидетельствуют о полезности и эффективности применения методики предварительного персонифицированного моделирования этапов ТИАК в сложных случаях неблагоприятной анатомии.

Цель исследования – оценить результаты эндоваскулярного закрытия открытого овального окна (ООО) у пациентов с различными анатомическими вариантами межпредсердной перегородки (МПП), перенесших криптогенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Материал и методы. В проспективное исследование включены 276 пациентов, перенесших инсульт или ТИА. В зависимости от значения по шкале AF-ROPE пациенты были разделены на три группы: с низким (7 баллов и ниже, n = 26), средним (8–10 баллов, n = 96) и высоким (11 баллов и выше, n = 154) риском. Всем пациентам была выполнена операция чрескожного закрытия ООО.

Результаты. Медиана по шкале AF-ROPE у пациентов 1-й группы составила 7,00 [6,00; 7,00] балла, 2-й – 9,00 [9,00; 10,00] балла, 3-й – 13,00 [11,00; 14,00] балла (р < 0,0001). По результатам чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), наличие аневризмы МПП достоверно чаще выявлялось в 3-й группе пациентов – 88,3% случаев (р < 0,0001). Если возникали трудности с прохождением непосредственно через ООО, выполнялась пункция МПП рядом с овальным окном, после чего проводили его закрытие. В 1-й группе пациентов таких случаев не было, во 2-й группе пункцию МПП пришлось проводить у 2 (2,1%), в 3-й группе – у 3 (1,9%) пациентов (р > 0,05). Интраоперационные осложнения, связанные с процедурой закрытия ООО, чаще диагностировали во 2-й группе пациентов (р > 0,05). Ранние послеоперационные осложнения на госпитальном этапе были диагностированы у 2 (7,7%), 11 (11,5%) и 16 (10,4%) пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно (р > 0,05). Повторный инсульт после установки окклюдера был отмечен в 2 (1,3%) случаях в 3-й группе пациентов, а ТИА – в 1 (0,6%) случае также в 3-й группе.

Заключение. ЧПЭхоКГ с оценкой анатомии МПП и пузырьковой пробой должна быть включена в рутинное обследование пациентов с ТИА и криптогенным инсультом. Анатомические особенности МПП и высокие показатели по шкале AF-ROPE у пациентов с перенесенным инсультом и ТИА в анамнезе статистически не влияют на развитие интра- и послеоперационных осложнений, а также эффективность закрытия ООО в течение 12 мес наблюдения. Однако данные факторы могут быть связаны с трудностями прохождения через ООО во время операции, в таком случае может понадобиться дополнительная пункция МПП.

Цель исследования – анализ изменений объема инфраренального сегмента аорты у пациентов без значимого изменения диаметра аневризмы брюшной аорты после эндоваскулярного лечения.

Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 38 пациентов после эндопротезирования брюшной аорты, у которых, по данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, изменение максимального диаметра инфраренального сегмента аорты составляло менее 5 мм. У всех пациентов проводился расчет его объема по данным пред- и послеоперационной компьютерной томографии для дополнительной оценки динамики изменения инфраренального сегмента аорты.

Результаты. Из 38 прооперированных пациентов у 23 (60,5%) было отмечено изменение объема более чем на 10%, у 4 (17,4%) из них выявлено эндоподтекание. При отсутствии изменения диаметра выявлено статистически значимое изменение объема (р = 0,013). Объем инфраренального сегмента аорты до и после операции составил 154,8 (121,7–205,3) и 162,9 (123,6–227,0) мл соответственно.

Заключение. Измерение объёма аневризматического мешка представляет собой важный критерий оценки послеоперационной динамики инфраренального сегмента аорты у пациентов, у которых сохраняется стабильный диаметр после эндоваскулярного лечения аневризмы.

Цель исследования – с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) определить роль инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в формировании структурных изменений коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включены 146 пациентов с ИБС, из которых 42 были с ВИЧ-инфекцией. Всем пациентам проводилась диагностическая коронароангиография в сочетании с оптической когерентной томографией.

Результаты. При оценке ОКТ-изображений коронарных сосудов у пациентов более молодой группы (до 55 лет) было отмечено, что в группе с ВИЧ-инфекцией атеросклеротические бляшки встречаются в 1,4 раза реже, но при этом достоверно чаще выявлялась концентрическая гиперплазия интимы. Сравнительная оценка степени кальцинированности бляшек в группах с ВИЧ-инфекцией и без таковой показала, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией старше 55 лет бляшки более кальцинированы, при этом в группе более молодых пациентов статистически значимого различия не отмечено. В группе более молодых (до 55 лет) пациентов с ВИЧ-инфекцией толщина фиброзной покрышки достоверно меньше, чем в группе пациентов без ВИЧ-инфекции того же возраста.

Заключение. Данное исследование продемонстрировало, что у пациентов более молодого возраста инфицирование ВИЧ вносит существенный вклад в раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний (концентрическая гиперплазия интимы, истончение фиброзной покрышки, более выраженная инфильтрация макрофагами бляшки), однако у ВИЧ-инфицированных пациентов более старшего возраста такая связь менее заметна.

Цель исследования – определить стратегию реваскуляризации миокарда больных ишемической болезнью сердца с двух- и трехсосудистыми пограничными сужениями коронарных артерий (КА) и значением индекса моментального резерва кровотока (мРК) более 0,89 в отдаленном периоде наблюдения.

Материал и методы. Проведено одноцентровое ретро-, проспективное исследование, в которое вошли пациенты с пограничными сужениями КА и значением мРК более 0,89. В исследование были включены 116 больных с двух- и трехсосудистым поражением КА, со степенью сужения от 40 до 89%. Пациенты проходили лечение в НМИЦ хирургии А. В. Вишневского с сентября 2018 г. по май 2023 г. Двухсосудистое поражение венечных артерий было выявлено у 56 (48,3%), трехсосудистое – у 60 (51,7%) пациентов. У всех больных измерен мРК в коронарных артериях с сужением от 40 до 89%. В общей сложности было выполнено измерение мРК в 296 КА, из которых в бассейне передней межжелудочковой ветви – 116 (39,2%), в огибающей ветви – 90 (30,4%), в правой коронарной артерии – 90 (30,4%). У 86 (74,1%) из 116 пациентов (группа 1) было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) всех гемодинамически значимых стенозов (мРК < 0,89) и выявлено одно или более пограничных сужений (мРК > 0,89), которые на момент исследования не требовали реваскуляризации. У 30 (25,9%) пациентов (группа 2) отсутствовали гемодинамически значимые стенозы по данным мРК, и им была назначена оптимальная медикаментозная терапия. Медиана наблюдения составила 15–21 мес.

Результаты. Частота незапланированной реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде наблюдения была статистически больше в группе 1, чем в группе 2 (50,0% против 23,3%; p = 0,011). В то же время статистически достоверной разницы между группами в отношении частоты больших сердечно-сосудистых осложнений (p = 0,57), смерти от всех причин (p = 0,401), развития острого нарушения мозгового кровообращения (p = 0,296) и инфаркта миокарда (p = 0,1) не было выявлено. Доказано, что наличие сахарного диабета (ОШ 0,239; 95% ДИ 0,079–0,730) и дислипидемии (ОШ 0,339; 95% ДИ 0,120–0,954) у пациентов увеличивает вероятность реваскуляризации миокарда ранее гемодинамически незначимых сужений КА в отдаленном периоде наблюдения. Частота реваскуляризации в ранее гемодинамически незначимых поражениях КА при контрольной госпитализации в отдаленном периоде (медиана наблюдения 20 мес) составила 50,0%.

Заключение. ЧКВ под контролем мРК у пациентов с многососудистыми пограничными поражениями венечных артерий является безопасным методом лечения в отношении больших сердечно-сосудистых событий. Динамическое наблюдение за данными пациентами с контрольным измерением мРК в отдаленном периоде служит оптимальной стратегией лечения, что крайне важно для выполнения своевременной реваскуляризации миокарда с целью снижения частоты больших сердечно-сосудистых событий. Пациенты с двух- и трехсосудистым поражением КА, у которых реваскуляризация миокарда была отложена на основании данных мРК, нуждаются в динамическом наблюдении кардиологов.

Данная обзорная статья посвящена проблемам распространенности, эпидемиологии и выявления коронарной болезни сердца (КБС) у пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечностей (ХИУПК). Высокая распространенность КБС и ее осложнений у пациентов с тяжелыми формами заболеваний артерий нижних конечностей, безусловно, позволяет отнести данную категорию пациентов к одной из наиболее сложных и непредсказуемых с точки зрения выбора оптимального метода лечения, а также этапности того или иного вида хирургического вмешательства. В статье также рассмотрены различные методы диагностики и подходы к лечению КБС. В связи с прогрессированием атеросклероза возрастает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В рекомендациях ЕОК от 2017 г. по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей подробно описан алгоритм выбора метода реваскуляризации у пациентов с поражением артерий нижних конечностей. Однако до настоящего времени нет точного алгоритма для выбора стратегии лечения больных со значимым сочетанным поражением коронарной артерии и артерий нижних конечностей.