Статья: СЛУЧАИ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ В АКУШЕРСКО‑ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (2020)

Изучение патогенеза развития тромбоцитопении при беременности остается на сегодняшний день очень важной проблемой, так как нарушения системы гемостаза занимают одно из ведущих мест среди причин бесплодия, невынашивания беременности и развития большого числа перинатальных осложнений. Беременные с тромбоцитопенией составляют группу риска по развитию кровотечений, тромботических осложнений как во время беременности, в родах, так и в послеродовом периоде. В статье проанализированы данные литературы о патогенетических причинах развития тромбоцитопении при беременности и об основных методах лечения.

Интранатальный период является одним из самых ответственных этапов как для матери, так и для плода.

В течение процесса родов могут развиваться осложнения, которые ухудшают состояние плода и угрожают его жизни, поэтому от эффективности диагностики состояния плода зависит исход родов. Цель исследования заключалась в изучении возможностей интранатальной диагностики состояния плода на современном этапе развития науки. В работе систематически проанализированы и обобщены литературные данные зарубежных и отечественных авторов за период 1997–2020 гг. Комплексный подход оценки состояния плода в интранатальном периоде позволит оптимизировать тактику ведения родов, что в перспективе улучшит перинатальные исходы.

Несмотря на значительный успех в снижении частоты перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в мире, эта проблема не теряет своей актуальности. В настоящее время в связи с преобладанием полового пути заражения ежегодно увеличивается доля женщин в структуре новых случаев ВИЧ-инфицирования, что обусловливает рост числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Совершенствование мер в области профилактики перинатальной передачи ВИЧ привело к снижению риска заражения до 1 % и менее. Несмотря на это, Российская Федерация не входит в ряд стран, где зафиксирована элиминация перинатального инфицирования. В обзоре изложены основные этапы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от периода, когда не были доступны антиретровирусные препараты, и до современного этапа применения высокоактивной антиретровирусной терапии при беременности, в родах и новорожденным. Проведен сравнительный анализ современных национальных
и международных клинических рекомендаций по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

В обзоре представлены данные литературы о роли мелатонина в регуляции состава микробиоты и многообразии выполняемых ею функций, синхронизированных с циркадным ритмом жизнедеятельности организма. Во время беременности перестройка состава кишечной, вагинальной и плацентарной микробиоты обеспечивается за счет значительного увеличения продукции эпифизарного мелатонина, что способствует созданию оптимальных условий для формирования микрофлоры в раннем онтогенезе. При отсутствии циркадной продукции мелатонина у беременной сохраняется дисбиоз, что определяет трансмиссию измененной кишечной микрофлоры к плоду и последующую дерегуляцию метаболических процессов в организме ребенка.

Ожирение и тяжелая хроническая соматическая патология у женщины приводят к быстрому истощению компенсаторно-приспособительных резервов последа, прогрессированию циркуляторных и дистрофических изменений, что служит причиной задержки внутриутробного развития плода и снижает вероятность благоприятного течения беременности и родов.

Цель — оценить морфологические особенности сосудистого компонента ворсин плацент у женщин с ожирением.

Материалы и методы исследования. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено на 41 плаценте от пациенток с ожирением, сочетанием ожирения и гестационного сахарного диабета и от условно здоровых пациенток с оценкой экспрессии эндотелиального маркера CD34+ в ворсинах хориона.

Результаты исследования. У пациенток с ожирением хроническая плацентарная недостаточность представлена в большинстве случаев диссоциированной формой с персистенцией не только зрелых, но и незрелых форм ворсин, что свидетельствует о раннем формировании структурной патологии плаценты.

Заключение. Ожирение способствует более частому формированию хронической плацентарной недостаточности с выраженными циркуляторными нарушениями и разной степенью выраженности компенсаторно-приспособительных изменений.

Одной из проблем, обсуждаемых в области акушерства и гинекологии, является сочетанная патология репродуктивной системы. Среди заболеваний женской репродуктивной системы на фоне лейомиомы матки преобладает патология эндометрия в виде локальных воспалительных, рецепторных и гормональных изменений.

Цель — изучить структурные особенности эндометрия и его рецептивность у пациенток с лейомиомой матки в зависимости от гистологического типа и локализации.

Материалы и методы исследования. Обследовано 128 женщин с лейомиомой, манифестирующей аномальными маточными кровотечениями, с помощью клинических, инструментальных и морфологических методов.

Результаты исследования. Сочетанные патологические изменения эндометрия в большей степени характерны для субмукозной локализации лейомиомы в сравнении с миомой, имеющей интрамуральный и субсерозный рост. Пролиферативная активность клеток эндометрия в группе с субмукозной локализацией лейомиомы в два раза и более, чем при лейомиоме интрамуральной и субсерозной локализации. При субмукозной локализации клеточный пролиферирующий тип лейомиомы встречается достоверно чаще, чем в других случаях расположения миоматозных узлов.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), впервые зарегистрированная в г. Ухань в Китае в декабре 2019 г., представляет опасность для беременных: вероятность их заражения такая же, как у населения в целом. Существует два пути передачи COVID-19: воздушно-капельный и контактно-бытовой. Для диагностики COVID-19 необходимо обнаружить РНК SARS-CoV-2 методом обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции. Основным биоматериалом для лабораторного исследования служат выделения из носоглотки и/или ротоглотки. Инкубационный период COVID-19 длится от 2 до 14 дней, в среднем — 4–5 дней. Возбудителя COVID-19 можно обнаружить за 1–2 дня до появления симптомов заболевания и в течение 7–14 дней после появления симптомов в отделяемом верхних дыхательных путей. Болезнь может протекать с легкой и средней степенью тяжести и проявляется как респираторная инфекция (насморк, боли в горле, невысокая температура, при этом отсутствуют вирусная пневмония и гипоксия). При тяжелом течении COVID-19 могут развиться пневмония, респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический шок, кардиомиопатия, аритмия, почечная недостаточность и другие осложнения вплоть до полиорганной недостаточности. У беременных с COVID-19 возможны осложнения течения беременности, такие как выкидыш, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды. Отсутствуют сообщения о вертикальной передаче инфекции, но у некоторых новорожденных развивается
задержка внутриутробного развития и угрожающие жизни желудочно-кишечные осложнения. Таким образом, беременные с подтвержденным диагнозом или подозрением на COVID-19 входят в группу высокого риска по развитию осложнений течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. В настоящее время продолжается сбор информации о случаях COVID-19 у беременных, течении инфекции и перинатальных исходах.

В настоящее время частота встречаемости субоптимального ответа (4–9 полученных ооцитов) на контролируемую овариальную стимуляцию достаточно высока. Однако данные об эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с субоптимальным ответом малоизучены.

Цель — оценить основные показатели эффективности программ ЭКО/ИКСИ у пациентов с субоптимальным ответом на стимуляцию.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование данных 412 циклов ЭКО/ИКСИ у женщин с субоптимальным ответом на стимуляцию, включающее сравнительный анализ клинических и эмбриологических показателей, характеристик овариального резерва и результативности протоколов ЭКО/ИКСИ.

Результаты исследования. Частота наступления клинической беременности в циклах стимуляции овуляции у пациентов с субоптимальным ответом на контролируемую овариальную стимуляцию составила 27,9 %. Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с миомой матки была значительно ниже, чем у пациентов без миомы (19,1 % vs 30,5 %; p = 0,03; OШ 0,54; 95 % ДИ 0,31–0,95). Частота клинической беременности у пациентов с мужским фактором бесплодия была достоверно выше, чем у женщин с ановуляторным (37,1 % vs 20,9 %, р = 0,005; ОШ 2,24; 95 % ДИ 1,27–3,94) и трубно-перитонеальным факторами бесплодия (37,1 % vs 24,8 %; р = 0,02; ОШ 1,79; 95 % ДИ 1,09–2,94). Выявлена достоверная зависимость количества полученных ооцитов от концентрации антимюллерова гормона в крови и количества антральных фолликулов (r = 0,32 и 0,38 соответственно; р < 0,001). Кроме того, потребность в препаратах фолликулостимулирующего гормона при проведении контролируемой овариальной стимуляции достоверно коррелировала с показателями резерва яичников (антимюллерова гормона и количества антральных фолликулов) (r = –0,45 и –0,44 соответственно; р < 0,001) и возрастом пациентов (r = 0,47; p < 0,001).

Заключение. У женщин с субоптимальным ответом на контролируемую овариальную стимуляцию частота наступления клинической беременности оказалась низкой. Фактором, негативно влияющим на исход ЭКО/ИКСИ у женщин с субоптимальным ответом на контролируемую овариальную стимуляцию, является миома матки. Наличие
мужского фактора бесплодия у пациентов с субоптимальным ответом дополнительно не снижает эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий. Показатели овариального резерва у женщин с субоптимальным ответом яичников коррелируют с потребностью в препаратах фолликулостимулирующего гормона для стимуляции овуляции и количеством получаемых ооцитов.

Преждевременные роды при многоплодии остаются актуальным объектом научных исследований, поскольку служат основным фактором неблагоприятных перинатальных исходов, а гетерогенные механизмы их реализации определяют неэффективность методов прогнозирования и профилактики. В патогенезе преждевременных родов, как известно, одним из ведущих звеньев является воспалительный фактор, обусловленный инфекционными процессами нижних органов генитального тракта (40 %). При многоплодной беременности, которая в большинстве случаев наступает в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (70 %) и сопровождается осложненным течением, прегравидарная подготовка и антенатальное наблюдение включают коррекцию локальных инфекционно-воспалительных процессов. В связи с этим высокий показатель преждевременных родов при многоплодной беременности (около 54 %) свидетельствует о неоднозначности представления о подавляющей роли инфекционного фактора в индукции преждевременных родов и определяет необходимость изучения степени его вклада в многофакторный генез.

Цель — осуществить интегральную оценку маркеров локального инфекционно-воспалительного процесса у женщин с преждевременными родами при многоплодной беременности.

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное определение бактериологического состава отделяемого нижних отделов генитального тракта посредством микроскопического, бактериологического, молекулярно-биологического исследования (тест «Фемофлор-16»), а также оценен локальный воспалительный статус (тест «ИммуноКвантэкс») у 30 беременных с дихориальной диамниотической двойней. Пациентки с преждевременными родами (n = 13) составили основную группу, со срочными (n = 16) — контрольную. Пациентки с индуцированными преждевременными родами (n = 2) не были включены в сравнительный анализ.

Результаты исследования. В исследовании впервые были установлены особенности микробиоценоза влагалища и локального иммунного статуса у женщин с преждевременными родами при многоплодной беременности. У исследуемой когорты отмечен низкий воспалительный статус и нормальный или промежуточный тип биотопа влагалища. Из всех нарушений (24,1 %) наиболее часто выявляли дисбиоз влагалища, выражавшийся в незна-чительном количестве Lactobacillius spp., и неспецифическийвагинит, ассоциированный с Mycoplasma hominis. Состояние локального иммунного статуса женщин в группе преждевременных родов отличалось относительным снижением экспрессии мРНК таких генов врожденного иммунитета, как IL-1B, TNFα, TLR4, GATA3. Интегральная оценка показателей на основании полученных данных позволила выстроить математическую модель прогнозирования преждевременных родов (вероятность — 87,6 %).

Заключение. Таким образом, интегральная оценка инфекционно-воспалительных маркеров является важным аспектом не только с позиции возможности их идентификации в качестве предикторов, но и общего понимания генеза преждевременных родов.

Сегодня не вызывает сомнения важность проблемы стрессового недержания мочи у женщин и поиска оптимального способа его устранения. Слинговые операции в лечении стрессового недержания мочи наиболее популярны в мировой и отечественной практике. Однако они не лишены определенных осложнений. В связи с этим актуально определение факторов прогноза их эффективности и безопасности.

Цель — провести сравнительное изучение эффективности двух антистрессовых операций — TVT-Obturator® и уретровезикопексии влагалищным лоскутом — при помощи эхографии уретровезикального сегмента.

Материалы и методы исследования. За период с 2011 по 2018 г. обследовано и прооперировано 105 пациенток с недержанием мочи при напряжении. Были сформированы две группы: первая включала 52 пациентки, кото- рым была проведена операция TVT-Obturator®, вторая — 52 пациентки, которым была выполнена подлонная
уретровезикопексия влагалищным лоскутом. У всех пациенток определяли анатомо-топографическое положение мочевого пузыря, уретровезикального сегмента, состояние внутреннего сфинктера уретры, углов α и β, на основании чего определяли тип стрессового недержания мочи и выбирали метод хирургического вмешательства.

Результаты исследования. До операции показатель «угол α» составлял в среднем 37,2 ± 10,11, через год после операции — 24,7 ± 4,64, а через пять лет после операции — 26,8 ± 3,72. Ротация угла α в группах до операции >20° значимо не повлияла на отдаленные осложнения, удержание мочи через год, удержание мочи через пять лет и рецидив недержания мочи. В результате операции достоверно значимо увеличилась величина угла β как через год (p = 0,0032), так и через пять лет (p = 0,0035) и достоверно значимо увеличилось суммарное значение показателя «длина мочеиспускательного канала» через год (p = 0,0022), но через пять лет показатель значимо не отличался от показателя до операции (p = 0,29).

Выводы. Операции TVT-Obturator® и уретровезикопексия влагалищным лоскутом одинаково эффективны (р > 0,05) при хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин как в ближайшем послеоперационном (96,2 и 94,3 % соответственно), так и в отдаленном периоде (90,4 и 88,7 % соответственно).

Гнойно-септические послеродовые осложнения занимают третье место в структуре материнской смертности. В этиологии послеродового эндометрита основную роль играют условно-патогенная микрофлора, в том числе ассоциации микроорганизмов, а также наличие в анамнезе хронической урогенитальной инфекции, бактериального вагиноза, инфекций, передаваемых половым путем. Несмотря на многочисленные исследования, вопрос о том, какие микроорганизмы, колонизирующие родовые пути, являются потенциально опасными в отношении развития инфекционно-воспалительной патологии послеродового периода, до сих пор остается предметом обсуждения.

Цель — изучить этиологию и выявить особенности клинического течения послеродового эндометрита у родильниц с факторами риска развития гнойно-септических осложнений.

Материалы и методы исследования. В Перинатальном центре НМИЦ им. В.А. А лмазова проведено ретроспективное сравнительное исследование. Родильницы были разделены на две группы: основную — родильницы с развившимся послеродовым эндометритом (n = 72) и сравнения — родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n = 127). Бактериологическое исследование лохий проводили на третьи сутки послеродового периода, а также при развитии клинической картины послеродового эндометрита до назначения эмпирической антибактериальной терапии.

Результаты исследования. При бактериологическом исследовании лохий в основной группе пациентов выделение микроорганизмов наблюдали у 68 % родильниц. У 32 % родильниц при неоднократных посевах лохий возбудителя эндометрита выявить не удалось. В группе сравнения доля выделенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий составила 15 % (p < 0,005). В период беременности в основной группе
родильниц выделение микроорганизмов из цервикального канала отмечено в 26,4 % случаев, в группе сравнения — в 7 % случаев (p < 0,005). Несмотря на отсутствие клинической симптоматики, всем пациенткам проводили системную антибактериальную терапию. У 90 % родильниц основной группы при развитии эндометрита эмпирическая терапия оказалась неэффективной вследствие антибиотикорезистентности микрофлоры. При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании лохий, у пациенток основной группы чаще обнаружены представители кишечной микрофлоры — Escherichia coli (40 % родильниц основной группы и 2,4 % родильниц группы сравнения) и Enterococcus faecalis (25 и 4,7 % родильниц
соответственно) — в виде монокультуры. У 10 % родильниц с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями (сепсис, параметрит, пельвиоперитонит) состав микрофлоры в лохиях не отличался от такового у родильниц с эндометритом без тяжелых гнойно-септических осложнений, а микробные ассоциации выявлены только в двух случаях.

Заключение. Этиологическая причина послеродового эндометрита у родильниц с факторами риска развития гнойно-септических осложнений — бактерии кишечной группы (Escherichia coli, Enterococcus faecalis), чаще выявляемые в виде монокультуры. Видовой состав микроорганизмов, связанных с тяжелыми формами послеродовых гнойно-септических осложнений, принципиально не отличается от возбудителей неосложненных форм послеродовой инфекции. Необоснованная антибактериальная терапия в период беременности ассоциирована с антибиотикорезистентностью микроорганизмов, вызывающих послеродовой эндометрит, что создает значительные трудности в подборе антибактериальных препаратов для его лечения.

В настоящее время частота родоразрешений путем операции кесарева сечения неуклонно растет. Самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке являются одним из механизмов ее снижения. Между тем при родоразрешении данной категории пациенток через естественные родовые пути необходимо разработать безопасный и эффективный способ оценки целостности рубца в раннем послеродовом периоде. С этой целью был создан метод инструментальной диагностики, анализ информативности которого сравнивали с ручным исследованием в условиях экспериментальной модели матки. Каждая модель была изготовлена из сердца крупного рогатого скота и имела три дефекта диаметром менее 0,5, 0,5–0,8 и 0,8–1,2 см. Дефекты менее 0,5 см не были обнаружены
ни одним из исследуемых методов. Дефекты диаметром 0,5–0,8 м были обнаружены с помощью разработанного устройства в 90 % (45/50) случаев, с помощью ручной ревизии — в 44 % (22/50) случаев (χ2 = 23,93, p < 0,001); дефекты диаметром 0,8–1,2 см — в 100 % (50/50) и 98 % (49/50) случаев соответственно (χ2 = 1,01, p = 0,32).
Информативность инструментальной оценки целостности модели превышает информативность ручного исследования в 1,34 раза (относительный риск — 1,34, 95 % ДИ 1,09–1,65, p < 0,05), поэтому следует рассмотреть возможность апробации данного устройства в условиях клинических испытаний.

Дислипидемия является частым нарушением обмена веществ и относится к атерогенным факторам развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с синдромом поликистозных яичников. В настоящее время выделяют четыре фенотипа синдрома поликистозных яичников, ассоциированных в разной степени выраженности как с дислипидемией, резистентностью к инсулину, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, так и с хроническим воспалением и оксидативным стрессом. Гиперандрогенные фенотипы (А, В, С) при синдроме поликистозных яичников ассоциированы с развитием неблагоприятных метаболических нарушений
и связанных с ними осложнений.

Цель исследования — изучить показатели липидного профиля у женщин с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников в репродуктивном возрасте.

Материалы и методы. В исследование вошли 86 женщин репродуктивного возраста от 22 до 37 лет (средний возраст составил 26,6 ± 4,3 года), которые в соответствии с фенотипами синдрома поликистозных яичников (А, В, С, D) были распределены на четыре группы. Определяли уровень антимюллерова, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, андрогенов со 2-го по 5-й день менструального цикла. Уровень прогестерона в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом (с помощью тест систем АлкорБио, Россия) на 20–23-й день менструального цикла в течение трех последовательных циклов.

Использовали эхографические методы диагностики поликистозных яичников. Всем женщинам был выполнен биохимический анализ крови с определением липидного спектра (концентрация общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности), также проводили пероральный глюкозотолерантный тест с оценкой уровня глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы,
определяли уровень инсулина крови натощак и через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста, инсулинорезистентность оценивали с помощью индекса HOMA.

Результаты исследования. У 40 (46,5 %) женщин с синдромом поликистозных яичников выявлен фенотип А; у 22 (25,6 %) — фенотип В; у 10 (11,6 %) — фенотип C; у 14 (16,3 %) — фенотип D (неандрогенный). У 42 (48,8 %) больных с синдромом поликистозных яичников обнаружены изменения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе ), из них 39 (92,8 %) женщин были с андрогенными фенотипами (А, В, С). Сочетание неандрогенного фенотипа D и нарушения толерантности к глюкозе зарегистрировано в 7,2 % случаев.

У женщин с гиперандрогенными фенотипами синдрома поликистозных яичников по сравнению с неандрогенным ановуляторным фенотипом был достоверно увеличен как уровень инсулина натощак, так и уровень стимулированного инсулина (p < 0,05). Индекс НОМА-IR у женщин с фенотипами А, В и С был достоверно (p < 0,05) выше, чем у женщин с неандрогенным фенотипом D. При исследовании липидного профиля достоверных раз-
личий по уровню холестерина, коэффициенту атерогенности у женщин с различными фенотипами выявлено не было. Уровень триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности был достоверно (р < 0,05) выше у женщин с андрогенным фенотипом В по сравнению с аналогичными показателями у пациенток с неандрогенным фенотипом D и достоверно коррелировал (р < 0,05) с содержанием в сыворотке крови андрогенов, глобулина, связывающего половые гормоны. У больных с андрогенными фенотипами синдрома поликистозных яичников (А и В) обнаружено достоверное (р < 0,05) снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности с отрицательной корреляцией (r = –0,29; р < 0,05) с уровнем свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, по сравнению с аналогичными показателями у женщин с неандрогенным фенотипом D.

У женщин с андрогенными фенотипами синдрома поликистозных яичников (А, В, С) наблюдалась достоверная корреляция между уровнем стимулированного инсулина (после перорального глюкозотолерантного теста) и уровнем глобулина, связывающего половые гормоны (r = 0,27; р < 0,05), а также прямая зависимость (r = 0,32; р < 0,05) между указанными показателями и повышенным уровнем триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности.

Выводы. У женщин с синдромом поликистозных яичников и гиперандрогенными, ановуляторными фенотипами А и В биохимические признаки атерогенной дислипидемии, нарушения углеводного обмена были более значимо выражены, чем у пациенток с неандрогенным фенотипом D. Дифференциальный и персонифицированный подход к обследованию больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников является важным этапом в профилактике рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников.