ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Актуальность настоящей работы определяется значимостью лекарственного обеспечения в достижении контроля над течением бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в быстро меняющихся современных условиях. Целью исследования являлся анализ ассортимента лекарственных препаратов (ЛП) для ингаляционного применения, назначаемых при лечении заболеваний органов дыхания, на российском фармацевтическом рынке и в ГУП “Медицинская техника и фармация Татарстана” (ГУП “Таттехмедфарм”). Объектами исследования были данные Государственного реестра лекарственных средств, требования- накладные ГУП “Таттехмедфарм” на ЛП, данные научной литературы. Анализ проводился по показателям: “фармакологические группы”, “количество международных непатентованных наименований”, “количество лекарственных форм”, “количество торговых наименований”, “количество препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)”. Определяли коэффициенты полноты и широты ассортимента ЛП для ингаляционного применения, назначаемых при лечении заболеваний органов дыхания. В исследовании использованы методы логического, сравнительного, графического, структурного, статистического и контент-анализа. В результате анализа данных о закупках ГУП “Таттехмедфарм” в период с 2018 по 2023 г. было установлено, что с годами спрос увеличивался. Так, в 2018 г. было закуплено 90 602 штуки ЛП, а уже в 2019 г. количество позиций возросло более чем в 2 раза (206 536 штук). В 2023 г. количество товара достигло отметки в 337 603 штуки. Спектр закупаемых в Татарстане лекарственных форм в основном соответствует препаратам, рекомендованным клиническими рекомендациями Минздрава России для лечения ХОБЛ и БА. Расхождения по закупке тройных ингаляционных комбинаций с последними отечественными и международными рекомендациями связаны с тем, что еще не все они включены в перечень ЖНВЛП в России. Отмеченные тенденции носят положительный характер, гарантируя адекватное лекарственное обеспечение в условиях изменения рынка ЛП и импортозамещения.

Проблема помощи больным бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на уровне врачей первичного звена чрезвычайно актуальна. Низкий уровень навыков в области пульмонологии таких специалистов заставляет искать неординарные подходы для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим этими заболеваниями. Исследования показывают, что применение препаратов, которые способны оказывать помощь и больным БА, и больным ХОБЛ, может улучшить результаты первичного эффекта в условиях помощи врачами общей практики. Тройная комбинация ингаляционного препарата, содержащего ингаляционный глюкокортикостероид, длительнодействующий b2-агонист и длительнодействующий антихолинергический препарат, может служить надежным инструментом при реализации подобной тактики.

У большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, лечение с помощью консервативных методов малоэффективно. Бариатрия в настоящее время признается одним из наиболее эффективных методов борьбы с ожирением. Бандажирование желудка является одним из видов бариатрических операций, рекомендованных Международной федерацией хирургии ожирения и метаболических нарушений. Более 1/3 конструкций требуют удаления и проведения повторных вмешательств через 5–7 лет после бандажирования желудка, что связано с развитием поздних осложнений и отсутствием стабильного эффекта по снижению массы тела. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует трудности диагностики редкого осложнения бариатрической операции – развития легочного процесса, которое потребовало проведения резекционной операции на пораженном органе.

В статье проанализировано современное состояние диагностики и поиска предикторов прогрессирующего легочного фиброза (ПЛФ), а также представлены результаты серии собственных исследований, проведенных в отделе дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ “Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза”. Даны краткий обзор источников литературы и тезисное описание ранее опубликованных результатов собственных данных о роли капилляроскопии и исследования сывороточных концентраций онкомаркеров СА 19-9 и СА 125 в диагностике ПЛФ и роли микроРНК в легочном фиброгенезе. В приведенных исследованиях установлена роль капилляроскопии и онкомаркеров СА 19-9 и СА 125 в качестве инструментов диагностики ПЛФ при широком спектре интерстициальных заболеваний легких, кроме того определен набор микроРНК (miR-22, miR-150, miR-106b), который представляется перспективным в диагностике фиброза легких. Результаты наших исследований по проблеме ПЛФ демонстрируют потенциальные диагностические возможности новых неинвазивных биомаркеров, однако их клиническая роль и потенциальные ограничения требуют дальнейших исследований, проспективного наблюдения и валидации.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее частой формой идиопатических интерстициальных пневмоний. Под наблюдением на базе ООО “Медицинское объединение “Новая больница” (Екатеринбург) находится 108 пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, из них 40 больных ИЛФ. Пятилетняя летальность составила 21,3%. При компьютерной томографии у 61% больных ИЛФ определялся паттерн обычной интерстициальной пневмонии. Тринадцать пациентов с ИЛФ получают терапию пирфенидоном, продолжительность терапии составила 11,4 ± 4,2 мес. Прогрессирования ИЛФ и летальных случаев не зарегистрировано.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – гетерогенное заболевание, не только поражающее легкие, но и затрагивающее другие органы и системы, поэтому в ведение пациентов входит как медикаментозная терапия, так и методы респираторной реабилитации. Эффективность дыхательных тренировок как одного из методов респираторной реабилитации при лечении ХОБЛ продемонстрирована и доказана в нескольких систематических обзорах, но обзора по систематизации полученных данных нет. В настоящей статье представлен последний обзор по влиянию тренировки дыхательных мышц на течение ХОБЛ с попыткой систематизировать полученные данные для возможного создания четких клинических рекомендаций, показывающий как недостатки в проведенных исследованиях, так и положительную реакцию при ведении ХОБЛ. Кроме того, приведены собственные опубликованные данные по применению тренировки дыхательных мышц.

Тяжелое течение бронхиальной астмы (БА) встречается у 5–20% пациентов. До появления клинических рекомендаций GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальной астме) 2023 г. одним из вариантов терапии, рекомендованной на ступени 5, было применение невысоких доз системных глюкокортикостероидов (СГКС). Однако постоянное применение СГКС – это нежелательный вариант терапии БА в связи с высоким риском развития серьезных осложнений. Побочные эффекты такого лечения возникают довольно быстро и включают развитие стероидного диабета, васкулита, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, катаракты, глаукомы, а также остеопороза, синдрома Иценко–Кушинга, миопатии, расстройства сна, депрессии, апатии, психозов и др. В последние годы документально подтверждена клиническая и молекулярная гетерогенность БА, требующая особого подхода в каждом конкретном случае. Выделяют Т2- и не-Т2-эндотипы БА. Поэтому выделение фенотипов/эндотипов тяжелой БА важно для индивидуального подхода к лечению таких пациентов. Одним из подходов является применение биологических препаратов, которые представляют собой высокоспецифичные антитела к ключевым молекулам воспаления. Эти препараты воздействуют непосредственно на иммунные механизмы, участвующие в развитии заболевания, что позволяет эффективно контролировать течение БА и снижать частоту обострений. Это способствует достижению лучшего контроля над заболеванием и минимизации риска развития обострений, ремоделирования дыхательных путей, а также снижению нежелательных побочных эффектов лечения, особенно СГКС. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 5 иммунобиологических препаратов, применение которых относится к фенотип-/эндотипобусловленным методам терапии тяжелой БА. Это анти-IgE-терапия (IgE – иммуноглобулин Е), анти-ИЛ-4/ИЛ-13-терапия (ИЛ – интерлейкин), анти-ИЛ-5-терапия. Шестой препарат – тезепелумаб, не связан с определенным эндотипом БА. Значительный интерес представляет препарат бенрализумаб (Фазенра) – гуманизированное моноклональное антитело, которое блокирует рецептор к ИЛ-5 на поверхности эозинофилов, снижая их уровень в мокроте и крови. Проведенные клинические исследования, в том числе у пациентов, длительно принимающих СГКС, подтвердили эффективность препарата: он способствует существенному уменьшению количества обострений БА и позволяет полностью отменить СГКС или значительно снизить их дозу.