Первичная открытоугольная глаукома у лиц молодого возраста представляет собой актуальную клиникодиагностическую проблему современной офтальмологии, обусловленную атипичным течением заболевания, высокой вариабельностью внутриглазного давления и ограниченной чувствительностью стандартных методов диагностики на ранних стадиях. Несмотря на сравнительно низкую распространенность глаукомы в данной возрастной группе, раннее начало заболевания ассоциируется с длительным течением, высоким риском прогрессирования и значимыми социально-экономическими последствиями. В настоящем обзоре проанализированы современные представления об эпидемиологии, патогенезе и клинических особенностях первичной открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста (18–44 лет). Рассматривается роль генетических факторов, системных нарушений соединительной ткани, биомеханической уязвимости глаза, миопической рефракции и сосудистых механизмов в формировании и прогрессировании глаукомного процесса. Комплексный междисциплинарный подход с учетом структурно-биомеханических и системных факторов является ключевым условием для раннего выявления заболевания, стратификации риска и персонализированного подхода в ведении пациентов молодого возраста.
Представленный обзор дает возможность проследить весь путь развития существующих транссклеральных технологий с использованием физических факторов в лечении глаукомы. Освещены вопросы эффективности, безопасности и перспективности использования при глаукоме таких транссклеральных технологий, как циклодиатермия, криодеструкция, ксеноновая коагуляция цилиарного тела (ЦТ), ультразвуковая циклокоагуляция и циклодеструкция, пневмоциклодеструкция, электроимпульсная стимуляция ЦТ, YAG-лазерная циклодеструкция, диодная лазерная циклофотокоагуляция в проекции зубчатой части ЦТ, транссклеральная термотерапия, эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция с транссклеральным доступом, транссклеральная селективная лазерная трабекулопластика, транссклеральные лазерные технологии в области плоской части ЦТ (микроимпульсная циклофотокоагуляция, лазерная активация гидропроницаемости склеры).
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) относится к поздно выявляемым заболеваниям, так как имеет длительный латентный период, предшествующий клиническим проявлениям. Существующие способы диагностики выявляют глаукомные изменения, когда погибает более 40% нервных волокон зрительного нерва. В обзоре рассматриваются способы ранней диагностики глаукомы на доклинической стадии. Подчеркивается актуальность поиска биомаркеров нейровоспаления, приводящего к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Анализируются данные об уровне активности таких маркеров аутоиммунного воспаления, как: нейронспецифическая энолаза, белки семейства S100, основной миелиновый белок, цитокины и нейротрофины, а также возможность их использования в ранней диагностике глаукомы. Описываемые в обзоре глиальные реакции и маркеры требуют дальнейших углубленных исследований и систематизации полученных знаний. Изучение нейрохимических процессов доклинической стадии глаукомы позволит выявить специфические биомаркеры начала заболевания и откроет перспективы быстрого и удобного скрининга ПОУГ.
ЦЕЛЬ. Определить признаки отслойки сосудистой оболочки (ОСО) в отдаленные послеоперационные сроки при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ). МЕТОДЫ. Пациентка Л. поступила с диагнозом «открытоугольная далеко зашедшая с высоким внутриглазным давлением глаукома, осложнённая катаракта, эпиретинальный фиброз OD. Анофтальм слева». Острота зрения правого глаза — 0,5 н/к; Р0 30 мм рт. ст. Пациентке была проведена синустрабекулэктомия с имплантацией дренажа «Репегель А1» и профилактической задней трепанацией склеры на OD. В течение недели наблюдалась гифема на ½ объёма передней камеры. Далее выполнены вымывание гифемы и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. РЕЗУЛЬТАТЫ. Спустя 4 месяца после операций пациентка обратилась на снижение зрения правого глаза (visus 0,2 sph +1,5 = 0,3); Р0 7 мм рт. ст. На ОКТ периферии сетчатки выявлена плоская ОСО высотой 390 мкм, складки пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки у основания ОСО. На ОКТ макулярной области — деформация макулярного интерфейса, кистозные полости, складчатость пигментного эпителия и нейроэпителия, локальная отслойка нейроэпителия. Через 3 дня была выполнена задняя трепанация склеры. Спустя неделю на ОКТ периферии сетчатки сосудистая оболочка полностью прилежит. Макулярный отёк стал показанием к интравитреальному введению имплантата дексаметазон 0,7 мг. Через 2 недели острота зрения составила 0,7 н/к, Р0 — 16 мм рт. ст. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОКТ даёт возможность выявить признаки плоской ОСО и её осложнений. ОКТ периферии сетчатки демонстрирует щелевидную полость цилиохориоидальной отслойки с гипорефлективным содержимым, позволяет провести замеры высоты отслойки, а также в динамике наблюдать резорбцию хориоидального выпота и результат Лечения. На ОКТ макулярной области визуализируются вторичные признаки ОСО, связанные с гипотонией — складки пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки, отслоение нейроэпителия и кистозный макулярный отёк.
В 15%…35% случаев после антиглаукомных операций (АГО) возникает рецидив стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД). Проблема выбора оптимальной тактики ведения и сроков повторной АГО остаётся актуальной и недостаточно изученной.
ЦЕЛЬ. Изучить спектр мнений и клинических подходов врачей-офтальмологов России к вопросам повторной АГО у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
МЕТОДЫ. Проведено анкетирование 606 врачей-офтальмологов из различных регионов России. Из них 432 (71%) работали в поликлиниках, 96 (16%) — в стационарах, 78 (13%) совмещали деятельность. Использовали методы описательной статистики и сравнения долей между группами с оценкой достоверности различий (p-значение).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Подавляющее большинство (77,2% врачей поликлиник и 81,7% врачей стационаров) регулярно (еженедельно, ежемесячно или ежеквартально) сталкиваются с пациентами, нуждающимися в повторной АГО. Выявлены значимые различия в подходах: 46,9% хирургов стационара готовы направить на повторную операцию в сроки от 1,5 до 6 месяцев, но в поликлиническом звене эту тактику поддерживают только 33,1% (p=0,005). При дестабилизации процесса 46,9% врачей стационара предпочитают тактику «скорее повторная хирургия», в то время как врачи поликлиник чаще (42,1%) выбирают «скорее длительную медикаментозную терапию» (p=0,0005). Критерием полного успеха АГО 98,95% врачей стационара считают стабилизацию без терапии, однако 6,2%…8,9% врачей других групп также признают успехом стабилизацию на фоне гипотензивных капель.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В подходах к ведению пациентов с неудачной первичной АГО между офтальмологами поликлинического и стационарного звена имеются существенные расхождения, особенно в сроках назначения повторной АГО и выборе между хирургической и медикаментозной тактикой. Полученные данные подчеркивают отсутствие единых стандартов и явную необходимость разработки унифицированных клинических рекомендаций по ведению данной сложной категории пациентов для улучшения долгосрочных функциональных результатов.
ЦЕЛЬ. Изучить содержание общего белка и α2-макроглобулина (α2-МГ) в слезной жидкости (СЖ) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в зависимости от возраста, стадии, уровня внутриглазного давления (ВГД) и после выполнения синустрабекулэктомии.
МЕТОДЫ. Анализ уровня общего белка (мг/мл) и α2-МГ (нмоль/мин×мл) в СЖ проводили у 46 пациентов с ПОУГ I-IV стадий до и спустя 7 дней после синустрабекулоэктомии.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень общего белка в СЖ у пациентов с ПОУГ до операции составил 2,23±0,13 мг/мл. Выявлена тенденция снижения показателя с возрастом (r=0,32) и повышение с прогрессированием глаукомы (r=0,39): I стадия — 1,80±0,14 мг/мл, II — 1,96±0,18 мг/мл, III — 2,81±0,23 мг/мл. После синустрабекулоэктомии ВГД снизилось с 23,5±6,1 до 14,6±4,2 мм рт. ст. Снижение уровня общего белка составило 0,05 мг/мл (с 2,23±0,13 до 2,18±0,24 мм рт. ст.) с корреляцией 0,24. Уровень α2-МГ до операции составил 0,46±0,07 нмоль/ мин×мл без значимой корреляции со стадией глаукомы (r=0,03) и уровнем ВГД (r=-0,26). Выявлена корреляция с возрастом пациентов (r=0,64). Анализ уровня α2-МГ в зависимости от ВГД в динамике продемонстрировал обратную корреляционную зависимость между уровнем ВГД и содержанием α2-МГ до и после операции: снижение ВГД сопровождалось недостоверным повышением уровня α2-МГ на 0,13 нмоль/мин×мл (с 0,46±0,07 до 0,60±0,12 нмоль/мин×мл), r=0,29.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень общего белка в СЖ является важным показателем при ПОУГ, коррелирующим с возрастом и стадией глаукомного процесса. Значимой корреляции уровня α2-МГ в СЖ не было отмечено ни со стадией глаукомного процесса, ни с уровнем ВГД, Хирургическое снижение ВГД сопровождалось снижением уровня общего белка и повышением уровня α2-МГ со слабой корреляционной связью.
У пациентов с глаукомой отмечается повышенный уровень провоспалительных цитокинов и факторов роста, а также клеточная инфильтрация тканей глазной поверхности, что связано с многолетним использованием местных гипотензивных препаратов, особенно содержащих консерванты. Дополнительным фактором выступает сама фильтрующая хирургия, приводящая к увеличению содержания провоспалительных клеток и биологически активных веществ в уже измененной конъюнктиве. Возникающий в результате избыточный затяжной воспалительный ответ провоцирует развитие раннего субконъюнктивального фиброза, приводящего к обструкции фильтрационных путей и последующему повышению офтальмотонуса. В связи с этим ведение пациентов после синустрабекулэктомии требует тщательного контроля воспаления. Несмотря на низкую биодоступность и быстрое выведение, обусловливающие необходимость частого и длительного применения в послеоперационном периоде, топические антифлогистические препараты остаются основным методом профилактики этих осложнений. Эти ограничения актуализируют поиск более эффективных альтернатив и совершенствование существующих терапевтических стратегий. В настоящем обзоре представлены современные данные о фармакокинетике, профиле безопасности и клиническом использовании триамцинолона ацетонида в офтальмологии, а также проанализирован его потенциал в качестве перспективного средства для улучшения отдаленных результатов фильтрующих операций благодаря пролонгированному противовоспалительному действию.
ЦЕЛЬ. Оценка биометрических показателей до и после микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) как антиглаукомного вмешательства для определения перспективы ее применения при двухэтапной тактике лечения глаукомы и катаракты.
МЕТОДЫ. Выполнена мЦФК 46 пациентам (46 глаз) с развитой и далекозашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы, из которых у 6 в анамнезе были хирургические антиглаукомные операции проникающего и непроникающего типа. Пациенты разделены на две группы по стадиям глаукомы. В первую группу вошли 20 пациентов (20 глаз) с развитой стадией, во вторую группу 26 пациентов (26 глаз) с далекозашедшей стадией. Для оценки биометрических показателей (переднезадняя ось (ПЗО), глубина передней камеры, кератометрические показатели) использовали бесконтактный оптический биометр IOL Master 500 (Zeiss AG, Германия). Для оценки динамики биометрических показателей измерения проводили до, через 2 и 4 недели после мЦФК.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях с первого дня после мЦФК и составил в среднем 14,0±0,48 мм рт. ст. в первой группе, 15,1±0,59 мм рт. ст. во второй группе. Результаты измерений ПЗО через 2 и 4 недели после мЦФК не выявили изменений. Средние значения в первой группе составили 23,2±1,23 мм, во второй – 23,6±1,31 мм (p>0,05). При исследовании глубины передней камеры тенденции к измельчению или углублению не наблюдалось. Среднее значение в первой группе через 2 недели составило 3,03±0,22 мм, через 4 недели – 3,03±0,22 мм. Во второй группе через 2 недели результат составил 2,98±0,36 мм, через 4 недели – 2,98±0,36 мм. Преломляющая сила сильного и слабого меридианов роговицы, а также ось сильного меридиана не изменились во всех исследуемых группах (p>0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. мЦФК обладает выраженным гипотензивным эффектом при минимальном воздействии на биометрические параметры глазного яблока. Стабильность биометрических показателей исключает необходимость повторной биометрии и пересмотра расчётов интраокулярной линзы после мЦФК, что повышает эффективность хирургического лечения пациентов с глаукомой и катарактой.
ЦЕЛЬ. Оценить состояние эндотелия роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и осложнённой катарактой при сочетании микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) и факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ).
МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 62 пациента с первичной открытоугольной глаукомой I–II стадии и осложнённой катарактой, которым проведено хирургическое лечение. Основную группу составили 33 пациента, получившие комбинированное вмешательство (мЦФК+ФЭК+ИОЛ), контрольную – 32 пациента, которым выполнялась только ФЭК+ИОЛ. Состояние эндотелия оценивали на приборе Tomey EM-3000 до операции и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В обеих группах отмечено умеренное снижение плотности эндотелиальных клеток в первые месяцы после операции, наиболее выраженное через 1 месяц (до 11,8%), с последующей стабилизацией. Через 12 месяцев средние потери клеток составили менее 10%, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Острота зрения значительно улучшился по сравнению с исходным, прогрессирования глаукомного процесса по данным периметрии и оптической когерентной томографии не зафиксировано. Частота повышения внутриглазного давления была сопоставима в обеих группах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комбинированное применение мЦФК и ФЭК+ИОЛ демонстрирует удовлетворительный профиль безопасности и не оказывает значимого негативного влияния на состояние эндотелия роговицы по сравнению с изолированной ФЭК. Полученные результаты подтверждают целесообразность комбинированного подхода при сочетанной офтальмопатологии.
ЦЕЛЬ. Разработать способ индивидуального прогнозирования скорости прогрессирования развитой и далекозашедшей стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
МЕТОДЫ. В исследование включались пациенты с подтвержденной развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, находившиеся под наблюдением не менее 36 месяцев. Прогнозирование скорости утраты зрительных функций осуществлялось с использованием современных методов машинного обучения, а именно, Ranked PLS-DA, который отличается высокой устойчивостью к мультиколлинеарности и позволяет учитывать упорядоченность классов. В качестве входных данных рассматривались полный набор из 34 переменных и оптимизированный из 20 переменных, включающих демографические, функциональные, структурные и сосудистые показатели. Для оптимизации и валидации модели былbискусственно смоделирован проверочный (тестовый) набор с помощью метода прокрустовой кросс-валидации (Procrustes Cross-Validation, PCV). Эффективность моделей оценивали с помощью специфических метрик: чувствительности, специфичности, общей эффективности (TEFF) и площади под ROC-кривой (AUC).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Оптимизированный набор переменных позволяет повысить чувствительность модели (0,93 против 0,78) при сохранении высокой специфичности (0,78). Общая эффективность на тестовой выборке составила 0,77 для сокращенного набора, AUC 0,9. Модель позволяла не только различать пациентов с быстрым, умеренным и медленным темпом прогрессирования, но и выделять «пограничные» случаи, требующие более тщательного мониторинга. Анализ вклада отдельных переменных выявил ключевые предикторы, влияющие на точность прогноза: возраст, толщина слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозного комплекса, перипапиллярная сосудистая плотность и толщина сетчатки в парафовеа. Полученные результаты подчеркивают важность комплексного подхода к оценке риска развития необратимых изменений зрительных функций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанная модель Ranked PLS-DA продемонстрировала высокую эффективность в стратификации пациентов с развитой и далекозашедшей глаукомой по темпу прогрессирования. Модель может служить надежной основой для индивидуализации наблюдения и терапии в рутинной практике.
Многолетнее применение местных гипотензивных препаратов, особенно содержащих консерванты, у пациентов с глаукомой приводит к значительным изменениям глазной поверхности. Патогенетическую основу этих изменений составляют снижение слезопродукции и стабильности слезной пленки, обеднение популяции бокаловидных клеток, повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов, дисрегуляция факторов роста, а также клеточная инфильтрация покровных тканей глаза. Развивающееся при этом субклиническое воспаление обусловливает непредсказуемое заживление послеоперационной раны. Эти изменения являются ключевым патогенетическим звеном в цепи событий, приводящих к раннему субконъюнктивальному фиброзу, что, в свою очередь, становится основной причиной неудачи фильтрующих операций. В представленном обзоре проведен анализ современных стратегий улучшения отдаленных результатов фильтрующих операций. Рассмотрены основные аспекты комплексной предоперационной подготовки глазной поверхности, включающей использование щадящих лекарственных режимов, антифлогистических и увлажняющих средств. Также проведен анализ современных подходов к фармакологической модуляции процессов заживления послеоперационной раны с особым акцентом на применение противовоспалительной терапии.
Внутриглазное давление (ВГД) является единственным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, что делает его снижение основной целью терапии глаукомы. Несмотря на инновации в медикаментозном и лазерном лечении, хирургия фильтрующего типа остается ключевым, а часто единственным методом контроля ВГД. Однако у пациентов с длительным анамнезом глаукомы наблюдается комплекс патологических изменений глазной поверхности с преобладанием воспалительного компонента, развивающихся вследствие многолетнего использования местных, особенно консервантных, гипотензивных препаратов. Эти изменения характеризуются активацией медиаторов воспаления и клеточной инфильтрацией покровных тканей глаза, что существенно влияет на процессы послеоперационной репарации и в конечном итоге определяет исход хирургического вмешательства. Глубокое понимание патофизиологических механизмов этих изменений создает основу для разработки эффективных профилактических и лечебных мер, направленных на улучшение долгосрочных результатов хирургии. Настоящий обзор представляет анализ современных данных о воздействии гипотензивной терапии на состояние глазной поверхности. Особое внимание уделено дифференцированной оценке влияния активных веществ и консервантов глазных капель, роли предшествующих офтальмохирургических вмешательств, а также провоспалительному эффекту выполненной фильтрующей операции.
- 1
- 2