Пациент С., 31 год, поступил 28.03.2017 г. в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровянистые выделения из носа с образованием корочек, снижение слуха с обеих сторон, слабость, деформацию носа. Пациент с детства страдает поллинозом. В 2004 г. впервые перенес острый гайморит. В октябре 2012 г. появился кашель со слизистой мокротой. Тогда же при диспансерном обследовании впервые выявлены изменения в легких. В Центре по борьбе с туберкулезом при рентгенологическом исследовании у пациента С. в левом легком в S1–2, S6, S10 определялись множественные округлые фокусы до 3,5 см в диаметре, с четкими, ровными контурами с распадом, в правом легком – округлый фокус до 2 см в диаметре. Проводился дифференциальный диагноз между туберкулезом и саркоидозом. На основании множественных округлых фокусов в обоих легких, несмотря на отрицательный диаскинтест и отсутствие в анализе мокроты микобактерий туберкулеза, диагностирован инфильтративный туберкулез. В течение 2 лет проводилась комбинированная терапия курсом 30 доз противотуберкулезными препаратами (изониазид, пиразинамид, этамбутол, оксифлоксацин). В связи с резистентностью к терапии в июне 2013 г. была проведена этапная комбинированная резекция левого легкого S1–2, S6, S10. После операции развился двусторонний пневмоторакс, который в последующем разрешился (рис. 1). При гистологическом исследовании удаленной части легкого: легочная ткань с очагами казеозного некроза, окруженная слоем специфических грануляций с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса. Диагноз – очаговый туберкулез легкого. В марте 2014 г. выполнена резекция С6 нижней доли правого легкого по поводу туберкуломы. Гистологическое заключение: «туберкулома легкого в фазе обсеменения». Продолжена терапия противотуберкулезными препаратами. В апреле 2015 г. усилились выделения из носа, к врачам не обращался. Через 6 мес стали выделяться крупные корки с последующим кровотечением. Заметил изменение формы носа. В начале 2016 г. в связи со снижением слуха на левое ухо обратился к оториноларингологу, диагностированы язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки носа. Проведенная антибиотикотерапия не дала эффекта. В сентябре 2016 г. пациент С. проконсультирован амбулаторно в отделении оториноларингологии, где ему проведено КТ околоносовых пазух, височных костей. Патологических изменений не выявлено. В связи с нарастающим снижением слуха пятикратно проведена катетеризация слуховой трубы, что не привело к улучшению. В декабре 2016 г. появились снижение слуха справа, отек левой половины лица, повышение температуры тела до 37,5° С. Амбулаторно проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. В анализах крови выявлены положительные результаты теста на антитела к протеиназе-3. Рекомендована консультация ревматолога.
