Публикации автора

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является редким заболеванием крупных сосудов легочной артерии (ЛА), которое характеризуется обструкциями, обусловленными организованными тромбами. Благодаря последним достижениям в лечении ХТЭЛГ значительно улучшились результаты в виде снижения летальности и улучшения выживаемости пациентов. Помимо классической хирургической тромбоэндартерэктомии (ТЭЭ), в настоящее время доступны транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) легочной артерии и сосудорасширяющие препараты, эффективность которых была доказана в ряде рандомизированных контролируемых исследований у неоперабельных пациентов, а также с резидуальной легочной гипертензией (ЛГ). Несмотря на то что ТЛБАП и ТЭЭ эффективны при ХТЭЛГ, сравнение их эффективности и безопасности до сих пор не имеет четкого анализа. В нашей статье представлен обзор использования в мировой практике ТЭЭ и ТЛБАП, начиная с представления о сути хронической тромбоэмболической болезни (ХТЭБ), описания стандартного подхода к лечению ХТЭЛГ, технических проблем, возникающих при выполнении вмешательства, и доказательной базы в поддержку использования различных методов. Существенное внимание уделено представлению о перспективах дальнейшего внедрения в повседневную практику ТЛБАП, в частности в ситуациях, при которых необходимы дополнительные исследования для создания доказательной базы обоснования роли ТЛБАП в лечении ХТЭЛГ и в целом ХТЭБ. Цель настоящей работы состоит в проведении анализа и сопоставления имеющихся данных как с точки зрения эффективности и возможных осложнений, так и отдаленных результатов с учетом выживаемости и клинического состояния больных при использовании эндоваскулярных вмешательств и открытой операции ТЭЭ.

Цель. Провести комплексную оценку эффективности и безопасности применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на различных этапах катетерной аблации (КА).

Материал и методы. В рамках одноцентрового двунаправленного исследования, выполненного в период с 2016 по 2024 г., были сформированы две когорты пациентов: ретроспективная (n=1005) для анализа периоперационных исходов и проспективная (n=597) для оценки отдаленных результатов терапии. В ретроспективной выборке апиксабан применялся у 382 пациентов, ривароксабан – у 492, дабигатран – у 131, в то время как в проспективной когорте эти показатели составили 246, 279 и 51 соответственно. Средний возраст пациентов ретроспективной и проспективной части исследования был сопоставим и составил 59,8±10,6 и 58,5±10,8 года соответственно. Медиана длительности наблюдения в отдаленные сроки составила 23,0 [11,0; 38,0] мес. Основной комбинированной конечной точкой служили смерть от всех причин, кардиальная смерть, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), тромбоз ушка левого предсердия и ишемические события. Безопасность оценивали по частоте кровотечений, классифицированных по критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH), а также с учетом осложнений, связанных с сосудистым доступом и процедурой КА.

Результаты. На периоперационном этапе серьезных ТЭО не выявлено; кровотечения встречались исключительно редко – зарегистрирован один эпизод малого кровотечения в группе ривароксабана (0,2%), различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,99). В раннем послеоперационном периоде частота кровотечений при приеме апиксабана составила 1,0%, ривароксабана – 1,2% и дабигатрана – 3,1%; межгрупповые различия не достигли статистической значимости (p=0,093). При этом постпункционные гематомы регистрировались статистически значимо чаще у пациентов, получавших дабигатран (1,5%), по сравнению с апиксабаном и ривароксабаном, где подобных осложнений не наблюдалось (p=0,017). В отдаленном периоде наблюдались два тромбоэмболических события (ишемический инсульт после отмены приема ПОАК, а также транзиторная ишемическая атака у пациента, принимающего дабигатран 150 мг/сут, на фоне гематурии). Частота любых кровотечений была статистически значимо выше у пациентов, принимавших дабигатран (по сравнению с ривароксабаном) и апиксабаном (5,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,003). Аналогично, малые кровотечения статистически значимо чаще встречались на фоне дабигатрана (по сравнению с ривароксабаном и апиксабаном (3,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,022). Большие кровотечения отмечались только в группе дабигатрана (2,0%), однако различия по этому показателю не достигли статистической значимости (p=0,089).

Заключение. Применение ПОАК у пациентов с ФП после КА обеспечивает эффективную профилактику ТЭО при низкой частоте кровотечений. Среди изученных препаратов апиксабан продемонстрировал наиболее благоприятный профиль безопасности на всех этапах наблюдения, ривароксабан обеспечивал сопоставимую эффективность, в то время как прием дабигатрана ассоциировался с повышенной частотой геморрагических осложнений, особенно в долгосрочной перспективе. Полученные данные подчеркивают важность персонализированного выбора антикоагулянтной терапии с учетом индивидуального риска кровотечений и клинического профиля пациента.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание, в то время как фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Сочетание ИБС и ФП наблюдается у большого количества пациентов. По различным данным, у 8–20% пациентов, которым выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ), наблюдается ФП перед операцией. ФП является сопутствующим фактором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза, а также увеличивает смертность у пациентов с ИБС. Поэтому при выполнении хирургической реваскуляризации следует всегда рассматривать сопутствующее лечение аритмии, клинические последствия и выбор адекватных сочетанных методов хирургии ИБС и ФП.

Исследования по сочетанной хирургии ФП и ИБС доказывают, что хирургическая аблация при ФП может быть выполнена безопасно и эффективно при АКШ, что приводит к восстановлению синусового ритма после операции и улучшению отдаленных результатов. Тем не менее хирургическая аблация ФП при открытых кардиохирургических вмешательствах проводится реже, чем следовало бы. Причиной этому является в том числе отсутствие единого мнения среди профильных специалистов о методах лечения ФП при сопутствующем хирургическом вмешательстве на сердце. Отсутствие консенсуса в данном вопросе обусловлено следующими факторами: дефицитом крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, убедительно демонстрирующих долгосрочные преимущества восстановления синусового ритма; ограниченным распространением операции «Лабиринт» (Maze procedure) при кардиохирургических вмешательствах, не требующих атриотомии, что объясняется мнением многих экспертов о том, что потенциальные преимущества восстановления синусового ритма не оправдывают повышенную сложность и сопутствующие риски данной операции; гетерогенностью подходов к хирургической аблации, обусловленной ограниченным пониманием патологии, что приводит к разнообразию применяемых методов, инструментов и хирургических протоколов.

В статье представлен анализ крупных клинических исследований сочетанного хирургического лечения ИБС и ФП и клинических рекомендаций по состоянию на 2025 г. Также рассматриваются ключевые темы профилактики послеоперационных осложнений, хирургической изоляции ушка левого предсердия, рассмотрены технические аспекты выполнения сочетанных операций на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Цель исследования – сравнительная оценка периоперационных факторов риска, включая когнитивный статус, физиологический резерв, коморбидность, при хирургической коррекции клапанных пороков сердца (КПС) в сочетании или без ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых пациентов.

Материал и методы. Коррекция КПС в сочетании или без ИБС в условиях искусственного кровообращения (ИК) была проведена 240 пожилым и 140 пациентам моложе 60 лет группы контроля. Согласно герокогнитивныму тесту, у 46,5% пожилых и 21,7% пациентов группы контроля отмечались когнитивные нарушения от пограничных до тяжелых. По Эдмонтонской шкале физиологического резерва средний балл у пожилых составил 7,5 ± 1,9, то есть пациенты в среднем были «уязвимыми», у пациентов группы контроля – 4,7 ± 2,8, то есть большинство пациентов были «сохранными» (p < 0,05). По шкале коморбидности М. Чарлсона пожилые пациенты были высоко коморбидны – средний балл составил 8,5 ± 1,1, а у пациентов группы контроля отмечалась умеренная степень коморбидности, средний балл – 3,7 ± 5,3. Средняя продолжительность ИК у пожилых пациентов составила 146 ± 2,3 мин, а у пациентов группы контроля – 138 ± 5,1 мин.

Результаты. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 103 (42,9%) пожилых и 30 (21,4%) пациентов группы контроля. При этом острое нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде перенесли 4,2% пожилых, а у 1,7% пожилых и 1,4% пациентов моложе 60 лет наблюдались явления послеоперационного делирия. Сниженный дооперационный когнитивный статус, физиологический резерв и высокая коморбидность – факторы, приведшие к развитию послеоперационного делирия у всех пациентов (р < 0,05). Кроме того, риск развития послеоперационного делирия как у пожилых, так и у пациентов моложе 60 лет зависел от продолжительности ИК бо-лее 140 мин.

Заключение. Дооперационная умеренная и тяжелая когнитивная дисфункция, низкий физиологический резерв, высокая коморбидность – предикторы развития неврологических осложнений у пожилых и пациентов группы контроля в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, риск развития когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде у пожилых и пациентов моложе 60 лет был ассоциирован и с продолжительностью ИК 160 мин и более.