ПСИХИАТРИЯ

Обоснование: потребность в удаленном формате предоставления диагностической и лечебно-коррекционной помощи значительно возросла в связи с пандемией COVID-19. Вместе с тем в настоящее время дистанционные формы оказания помощи в психиатрии вызывают неоднозначное отношение у представителей профессионального сообщества, а многие организационно-правовые и клинико-методологические вопросы применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи, особенно в формате «пациент–врач», остаются недостаточно разработанными.
Целью настоящего обзора является анализ научных исследований организации и нормативно-правового регулирования телемедицинского консультирования в форматах «врач–врач» и «пациент–врач» при оказании помощи детям и подросткам с психическими расстройствами в Российской Федерации.
Материал и метод обзора: по ключевым словам «детская психиатрия», «организация помощи», «телемедицинские технологии», «нормативно-правовое регулирование» в электронных базах данных eLibrary и PubMed отобраны и проанализированы публикации российских и зарубежных исследователей за период с января 2016 по сентябрь 2023 г. Представлен анализ организационных и нормативно-правовых параметров проведения телемедицинских консультаций в формате «врач–пациент (законный представитель)» и в формате «врач–врач» на материале практической деятельности Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ и других психиатрических учреждений.
Заключение: обзор научных публикаций подтвердил обоснованность использования телекоммуникационных технологий в целях улучшения доступности детской психиатрической помощи, дестигматизации и повышения качества предоставления медицинской помощи. Показана необходимость совершенствования нормативно-правовой базы дистанционного психиатрического освидетельствования и проведения врачебных комиссий, устранения противоречивых требований к первичным телемедицинским консультациям (ТМК).

Обоснование: кататония находится в фокусе нейровизуализационных исследований как синдром с неуточненными звеньями патогенеза. Современные методы нейровизуализации способствуют пониманию патофизиологических механизмов этого расстройства.
Цель — провести систематический обзор научных публикаций для подтверждения гипотезы сопряженности кататонии со структурными и функциональными изменениями головного мозга. В анализ включены исследования методом диффузионной МРТ (дМРТ) для суждения об изменении плотности белого или серого вещества по показателю фракционной анизотропии (ФА) и методом функциональной МРТ (фМРТ) в покое с оценкой показателя связанности.
Материалы и методы: поиск проводился в базе данных PubMed, ScienceDirect и Mendeley с использованием поискового запроса по терминам (и их производным) для: «catatonia», «resting state functional magnetic resonance imaging» и «catatonia», «diffusion weighted magnetic resonance imaging». Поиск обнаружил 147 публикаций для предварительного скрининга, из них 96 по фМРТ кататонии и 51 по дМРТ. На стадии скрининга удалили дубликаты и статьи, к которым не удалось получить доступ. В результате остались 21 статья по фМРТ и 18 статей по дМРТ. Статьи были проверены на соответствие критериям включения: 1) оригинальные полнотекстовые статьи; 2) верификация кататонии, не обусловленной соматическим заболеванием, с использованием психометрических шкал Буша–Фрэнсиса и/или Нортхоффа; 3) возраст обследованных 18 лет и старше. В результате в обзор включены три статьи по фМРТ и три статьи по дМРТ.
Заключение: обнаружены аберрации показателей ФА при кататонии, что может быть связано с плотностью белого вещества головного мозга. Выявлены изменения связанности в соматосенсорной сети, что позволяет рассматривать эти нарушения как потенциальные маркеры кататонии. Для подтверждения выдвинутой гипотезы и полученных результатов требуется проведение дальнейших исследований в силу малого количества публикаций по данной проблеме.

Обоснование: депрессия широко распространена в популяции и является одной из ведущих причин инвалидизации, снижения продолжительности жизни и смертности. В основе столь существенного влияния лежит высокая частота коморбидности депрессии с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями. Генетические исследования могут дать инструменты для выявления в популяции групп с высоким уровнем генетического риска коморбидности этих заболеваний для их ранней специфической профилактики.
Цель обзорной статьи обосновать методологию и дизайн исследования, направленного на поиск общих генетических маркеров риска развития депрессии и хронических соматических заболеваний в виде полигенных шкал риска, ассоциированных с хроническими соматическими заболеваниями, имеющими высокий уровень генетической коморбидности с депрессией.
Публикации, пациенты и методы: применение современных международных клинических и психометрических инструментов при обследовании популяционной выборки пациентов с депрессией. Проведение такого исследования позволяет: 1) оценить риск развития хронических соматических заболеваний у пациентов с депрессией; 2) определить предиктивную мощность полигенных шкал риска соматических заболеваний для симптомов депрессии и соматических заболеваний в популяционной выборке; 3) доказать валидность полигенных шкал риска генетической коморбидности депрессии и соматических заболеваний.  
 Заключение: результаты исследования могут быть использованы для научно обоснованного превентивного подхода в области психического и соматического здоровья.

Обоснование: необходимость улучшения стандартов, организационных методов и научных подходов к профилактике и лечению психической патологии и восстановлению ментального здоровья военнослужащих, участвующих в боевых действиях, определяет важность разработки и реализации эффективных стратегий коррекции психического состояния комбатантов.
Цель: анализ результатов доклинического онлайн-скрининга стресс-ассоциированных расстройств у комбатантов для оценки его эффективности при проведении плановых психопрофилактических обследований военнослужащих после возвращения из зоны боевых действий.
Обследуемые и методы: обследованы 176 мужчин, сотрудников Росгвардии, вернувшихся после пребывания в командировке сроком до 90 суток в зоне боевых действий. Всем комбатантам проводился доклинический онлайн-скрининг на предмет выявления стресс-ассоциированных психических расстройств, включающий методики, регламентированные Минздравом России. После тестирования полученные данные обрабатывались с применением кластерного анализа методом К-средних онлайн. Клинико-психопатологическое обследование дополняли лабораторные анализы содержания карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT), уровня тестостерона и кортизола. Обработка полученных данных осуществлялась с использованием статистических методов.

Результаты: комбинация высоких уровней вечернего кортизола и CDT у комбатантов свидетельствует о сложном взаимодействии физического стресса, психологической травмы и возможного злоупотребления алкоголем, что может быть результатом как конкретных условий военной службы, так и способом справляться с поствоенными стрессами и травмами.
Выводы: установлено, что данные доклинического скрининг-тестирования согласуются с клиническими и результатами лабораторного исследования. Скрининг-онлайн-тестирование для выявления стресс-ассоциированных расстройств у комбатантов в совокупности с определением уровней тестостерона, вечернего кортизола и CDT могут служить маркерами наличия стресс-ассоциированных расстройств.

Обоснование: диапазон и распространенность осложняющих алкоголизм патологий определяют необходимость тщательного обследования больных с использованием современных диагностических подходов.
Цель исследования: изучить показатели спонтанной электрической активности головного мозга у больных алкогольной зависимостью с коморбидным экзогенно-органическим поражением мозга неалкогольной природы.
Пациенты и методы: проведен анализ ЭЭГ 148 больных алкогольной зависимостью мужчин с использованием классификации Е.А. Жирмунской (1984).
Результаты: в анамнезе 85 (57,4%) пациентов обнаружено наличие экзогенно-органического поражения головного мозга сосудистого генеза (гипертоническая болезнь в 57 (38,5%) случаях, хроническое нарушение мозгового кровообращения — в восьми (5,4%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — в семи (4,7%)) и травматического характера (ЧМТ легкой степени тяжести) у 13 (8,8%) пациентов. Анализ с применением точного критерия Фишера выявил статистически значимые различия между пациентами с алкогольной зависимостью и больными алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга по частоте встречаемости различных типов ЭЭГ (р < 0,001). Проведенное исследование наглядно показало, что наличие экзогенно-органического поражения головного мозга у больных алкоголизмом приводит к более выраженным функциональным изменениям головного мозга.
Заключение: раннее выявление патологической активности на ЭЭГ у больных алкогольной зависимостью позволит клиницистам своевременно проводить соответствующие лечебно-диагностические мероприятия и даст дополнительную информацию, необходимую для разработки персонализированных программ медицинской реабилитации больных с учетом их нейрофизиологического профиля.

Обоснование: мужчины и женщины характеризуются различной восприимчивостью к вирусной инфекции, в том числе Сoronavirus disease 2019 (COVID-19). Течение вирусных заболеваний, реакция на стресс и качество жизни (КЖ) пациентов могут отличаться в зависимости от пола.
Цель исследования: выявление особенностей психоэмоционального состояния и качества жизни у мужчин и женщин через три месяца после пневмонии COVID-19.
Пациенты и методы: в рамках исследования «Проспективное наблюдение пациентов после COVID-19-ассоциированной пневмонии» кросс-секционным методом обследованы 133 пациента (54,1% женщины; средний возраст 54 ± 9 лет). Использованы экспериментально-психологические методики (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9; Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7; The Perceived Stress Scale-10, PSS-10; The Short Form Health Status Survey-36, SF-36). Психический статус оценивал врач-психиатр, состояние сердечно-сосудистой системы — кардиолог.
Результаты: у женщин чаще выявлены психоэмоциональные нарушения (p = 0,011) и симптомы депрессии (p = 0,030). Все показатели качества жизни оказались выше у мужчин. У женщин снижение баллов шкалы жизненной активности ассоциировано с повышением частоты выявления признаков тревоги, депрессии (p = 0,004) и стресса, а повышение значений по шкале социального функционирования показало взаимосвязь с тяжелым поражением легких в остром периоде заболевания (p = 0,024). У мужчин снижение показателей по шкале интенсивности боли связано с выявлением нарушений психики (p = 0,039) и назначением психотропной терапии (p = 0,005). Выраженность стресса наблюдалась при снижении значений по всем шкалам опросника КЖ. Снижение показателей физического компонента здоровья (p = 0,006) и других физических аспектов КЖ связано с более старшим возрастом обследованных.
Заключение: психическое состояние значимо различается у мужчин и женщин через три месяца после перенесенной пневмонии COVID-19. КЖ представителей обоего пола связано со стрессом. У женщин КЖ зависит от психического состояния, у мужчин — от физического самочувствия. Полученные результаты могут применяться при планировании восстановительных мероприятий с учетом гендерных особенностей.

Обоснование: госпитализация пациентов пожилого возраста сопряжена с социально-психологической дезадаптацией, снижением уровня повседневного функционирования и формированием госпитализма. Пациенты, чье состояние внезапно ухудшается перед самой выпиской из психиатрического стационара, представляют трудную в диагностическом и терапевтическом плане группу, недостаточно исследованную на данный момент.
Цель исследования— изучить динамику состояния пожилых пациентов накануне запланированной выписки из стационара, выделить различные клинические варианты так называемого «предвыписного синдрома» и рассмотреть факторы, ассоциированные с этим феноменом.
Пациенты и методы: обследован 181 пациент отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ. Включение в исследование происходило сплошным способом в соответствии с критериями. Основные методы исследования — клинико-психопатологический и клинико-анамнестический.
Результаты: внезапное ухудшение состояния перед выпиской наблюдалось у 81 пациента (44,8%) и было представлено обострением ведущего синдрома психического расстройства у 60 пациентов (33,2%), появлением новых симптомов в 12 случаях (6,6%) или соматической декомпенсацией в 9 наблюдениях (5,0%). Анамнез пациентов, чье состояние ухудшалось перед выпиской, характеризовался более продолжительными предшествующими госпитализациями. Эти больные получали большее количество назначенных лекарственных препаратов, обнаруживали более высокую частоту госпитализма и нарушений комплаенса, чем больные из группы сравнения, т.е. без ухудшения состояния накануне выписки. У пациентов с обострением или появлением новых симптомов психического расстройства перед выпиской медиана длительности заболевания составила 84 и 204 мес. соответственно. Соматическая декомпенсация развивалась у пациентов с медианой длительности психического заболевания 36 мес. и была сопряжена со скрытым отказом от приема лекарств.
Выводы: высокий риск ухудшения психического состояния перед выпиской диктует необходимость более раннего вовлечения пожилых пациентов в психотерапевтические и реабилитационные мероприятия и рационального психологического сопровождения на этапе подготовки к выписке.

Обоснование: дорсолатеральная префронтальная кора (ДЛПФК) является одной из наиболее поздно созревающих в онтогенезе областей мозга, структурно-функциональные аномалии которой играют важную роль в патогенезе шизофрении. Поскольку расстройства шизофренического спектра обычно манифестируют еще до полного созревания головного мозга, а их более раннее начало ассоциировано с худшим прогнозом, мы предположили, что более ранний возраст манифестации связан с более выраженными аномалиями ДЛПФК.
Цель исследования — анализ ассоциаций возраста манифестации расстройств шизофренического спектра со структурными и функциональными характеристиками ДЛПФК, по которым пациенты отличаются от группы здорового контроля.
Пациенты и методы: пациенты с расстройствами шизофренического спектра (F20, F25; n = 82) и психически здоровые испытуемые (n = 86) мужского пола прошли обследование методами структурной МРТ и функциональной МРТ покоя. Анализировали толщину коры, функциональную связанность ДЛПФК в каждом полушарии с остальными структурами мозга, локальную согласованность и амплитуду низкочастотных флуктуаций гемодинамического сигнала в ДЛПФК.
Результаты: у пациентов обнаружено снижение толщины серого вещества ДЛПФК билатерально, а также изменения (преимущественно снижение) функциональной связанности ДЛПФК с другими структурами мозга. Данные показатели не были ассоциированы с возрастом манифестации расстройств шизофренического спектра.
Заключение: выявленные в исследовании структурно-функциональные аномалии соответствуют общепринятым представлениям о ДЛПФК как об одной из ключевых областей в патогенезе расстройств шизофренического спектра, однако данные аберрации не связаны с возрастом манифестации психоза. Возможные интерпретации результатов и ограничения исследования обсуждаются в тексте.