ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов на сегодняшний день являются операцией выбора при конечных стадиях остеоартрита. Вместе с тем, замена сустава имплантом нередко сопровождается развитием интраоперационных и послеоперационных осложнений, а смертельные исходы после артропластики коленного и тазобедренного суставов не являются казуистической редкостью.

Цель. Провести анализ публикаций, посвященных изучению частоты и причин летальных исходов в разные сроки после замены имплантом тазобедренного и коленного суставов при остеоартрите.

Материалы и методы. Проводился поиск данных литературы в открытых электронных базах научной литературы PubMed и еLIBRARY. Поиск осуществлялся по ключевым словам и словосочетаниям: остеоартрит сустава; остеоартрит тазобедренного сустава; эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, летальность. Глубина поиска составила 20 лет.

Результаты. Большинство авторов, изучающих частоту и причины летальных исходов после эндопротезирования крупных суставов, пользуются следующими сроками с учетом времени: интраоперационная летальность, показатели смертельных исходов в раннем послеоперационном периоде; через 30 и 90 дней после операции, а также через 1, 5 и 10 лет после эндопротезирования суставов.

Обсуждение. Показатели летальности, по данным разных исследователей, находятся в пределах от 0,1–0,6 % в раннем послеоперационном периоде достигая 25–26 % через 10 лет после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Заключение. Изучение частоты и структуры летальных исходов в разные сроки после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, выполненного в связи с остеоартритом, позволит уточнить показания и противопоказания к артропластике и разработать комплекс мероприятий, направленных на снижение уровня летальности в разные сроки после замены крупных суставов имплантами.

Научное обоснование эффективности медико-психологической реабилитации (МПР) пациентов с нарушениями адаптации при высоких умственных и физических нагрузках (дезадаптозами) является одним из перспективных направлений современной физической и реабилитационной медицины. Наиболее эффективным является комплекс реабилитационных технологий.

Цель исследования — провести анализ доказательных исследований высокого методологического качества по применению различных реабилитационных технологий в программах МПР пациентов с функциональной астенией (R53 «Недомогание и утомляемость» по МКБ-10) и переутомлением (Z73.0 «Переутомление» по МКБ-10).

Материалы и методы. Для наукометрического анализа (НМА) реабилитационных технологий, используемых в программах МПР пациентов с дезадаптозами, применяли три вида анализа: количественный, качественный и структурный.

Результаты. Качественный наукометрический анализ показал, что по функциональной астении в базе данных (БД) PubMed имеется 914 публикаций, по переутомлению — 179 публикации. В программах МПР пациентов с функциональной астенией 32 % публикаций посвящены использованию физических упражнений, 26 % — акупунктуре, 15 % — физическим методам лечения и 16 % — психотерапии. Основной блок реабилитационных технологий пациентов с утомлением, подкрепленных доказательствами, представлен преимущественно различными видами психотерапии (63 %) и физическими методами лечения (31 %).

Обсуждение. Результаты комплексного (количественного, качественного и структурного) НМА реабилитационных технологий у пациентов с дезадаптозами свидетельствуют о том, что по распространенным формам дезадаптозов накоплен достаточный объем доказательств, выполнен их систематический анализ. Вместе с тем, необходимо проведение дополнительных рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности малоизученных реабилитационных технологий.

Заключение. Регулярное обобщение и анализ существующих доказательных исследований, а также выполнение новых качественных рандомизированных контролируемых клинических испытаний по изучению и сравнению новых и традиционных реабилитационных технологий должны лежать в основе клинических рекомендаций для МПР пациентов с функциональной астенией и переутомлением.

Актуальность исследования обусловлена сохраняющейся делинквентной активностью несовершеннолетних. Только за первое полугодие 2023 г. каждое 38-е преступление было совершено несовершеннолетними или при их участии, из них 5924 — тяжкие и особо тяжкие. Состояние здоровья и особенности жизнедеятельности детей с девиациями поведения предъявляют особые требования к подготовке персонала Центров временного содержания несовершеннолетних правонарушителей, специализированных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа.

Цель. Определить профессионально важные компетенции в области медицинских знаний сотрудников, работающих с несовершеннолетними правонарушителями.

Материалы и методы. Проведены опрос сотрудников Центра временного содержания несовершеннолетних правонарушителей и отделов полиции Санкт-Петербурга по определению профессионально важных компетенций в области медицинских знаний (n = 63) и опрос помещенных в Центр временного содержания несовершеннолетних правонарушителей с целью определения потребностей в оказании первой помощи и медико-социальной реабилитации (n = 250). Заболеваемость несовершеннолетних правонарушителей, помещенных в Центр временного содержания в период с 2015 по 2022 год, проанализирована методом выкопировки данных из медицинской документации учреждения (n = 1100).

Результаты. В структуре заболеваемости несовершеннолетних правонарушителей расстройства психики и поведения занимают 44,1 %, стоматологические болезни — 16,2 %, болезни костно-мышечной системы — 9,9 %, нервной системы — 7,1 %, инфекционные заболевания — 6,0 %, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем — по 3,1 %, болезни мочевыделительной системы — 2,8 %, кожи — 1,0 %. По анамнестическим данным несовершеннолетние переносили в течение жизни травмы (88,9 %), отравления (55,6 %), панические атаки (33,3 %), психомоторное возбуждение и ожоги (по 18,5 %), судороги (11,1 %), незавершенные суициды (7,1 %) и обмороки (3,7 %). Всего 26,4 % сотрудников Центров временного содержания несовершеннолетних правонарушителей прошли специализированную медицинскую подготовку в период службы, окончили курсы первой помощи 41,8 % опрошенных, 26,3 % обучались основам медицинских знаний в условиях гражданских образовательных организаций, не проходили обучения 10,5 % сотрудников.

Обсуждение. Сокращение штата медицинских частей центров временного содержания несовершеннолетних правонарушителей приводит к ограничению доступности медицинской помощи данной категории детей и подростков. Все сотрудники, работающие с несовершеннолетними с девиантным поведением, должны не только оказывать первую помощь, но и принимать участие в процессе медико–социальной реабилитации. Расширение профессиональных компетенций сотрудников в области медицинских знаний должно обеспечиваться программами профессиональной подготовки и повышения квалификации, учитывающими специфику состояния здоровья и жизнедеятельности несовершеннолетних правонарушителей.

Заключение. Программа переподготовки для сотрудников, работающих с несовершеннолетними правонарушителями, должна включать основы медико–социальной реабилитации, терапии средой, обеспечение безопасности и углубленный курс первой помощи, в том числе по психиатрии и наркологии. Это будет способствовать повышению качества оказания помощи детям с девиантным поведением и членам их семей, а также успешной реабилитации и ресоциализации несовершеннолетних правонарушителей и интеграции их в жизнь общества.

В исследовании приведены результаты анализа статистической информации об обеспечении инвалидов протезами верхних конечностей на территории Российской Федерации.

Цель. Провести анализ обеспечения инвалидов протезами верхних конечностей и на основании статистических данных выявить тенденции в динамике обеспечения в России за период 2017–2022 годов.

Материалы и методы. В работе приводится анализ статистических данных обеспечения инвалидов протезами верхних конечностей. Рассматриваются материалы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики (Росстат). Исследование проведено на основе анализа статистических данных Фонда социального страхования России и регионов Российской Федерации, осуществлявших обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, за период с 2017 по 2022 гг.

Объект исследования: сведения о снабжении пациентов протезами верхних конечностей. Предмет исследования: объемы и структура обеспечения инвалидов протезами верхних конечностей.

Результаты. Получены объективные количественные показатели.

Обсуждение. С 2017 по 2022 гг. средняя стоимость протезов верхних конечностей увеличивалась на 53 % в год, а для некоторых категорий протезов за рассмотренный период она выросла в 5 раз и более. Установлено, что увеличение количества выдаваемых протезов с внешним источником энергии на 1 % приводило к увеличению доли стоимости протезов этого вида на 7,5 % в общем объеме финансирования обеспечения протезами верхних конечностей. Увеличение общего числа выдаваемых протезов с внешним источником энергии на 100 шт. соответствовало росту расходов на эту категорию примерно на 315 % относительно показателя 2017 г. Эпидемические ограничения 2020–2022 гг. не сказались на динамике обеспечения протезами верхних конечностей. Наблюдался рост как количества выданных изделий, так и объема финансирования обеспечения данным видом технических средств реабилитации.

Заключение. Полученные данные публикуются впервые. Их использование позволит совершенствовать рынок реабилитационных устройств, что положительно скажется на доступности инвалидам изделий и реабилитационной услуги протезирования.

Актуальность рассеянного склероза у детей за последнее время приобрела большое значение в связи с ростом заболеваемости, которая возросла по отношению ко взрослым с 5–6 % до 10–15 % с 2016 года. При этом в литературе мало описана реабилитация у детей с данной проблемой.

Цель. Целью данного исследования стало изучение постурального контроля, что особенно интересно у клинически сохранных пациентов, так как повышение эффективности при раннем начале реабилитации не вызывает сомнений.

Материалы и методы. На базе психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы были обследованы пациенты в возрасте 14±2 лет с подтвержденным диагнозом рассеянного склероза, по шкале инвалидизации EDSS неврологический дефицит составил не более 2,5 баллов. Оценка производилась с помощью метода стабилометрии.

Результаты. В результате исследования нами был выявлен ряд изменений, характерные и описанные ранее у взрослых пациентов, а также и имеющие место только в детском возрасте.

Обсуждение. По-видимому, это связано с большей пластичностью нервной системы у детей и, соответственно, большим резервом для восстановления и компенсации нарушенных функций.

Заключение. Результаты данного исследования помогут лучше понять состояние пациентов и составить более точные программы по восстановлению.

Одним из путей повышения удовлетворенности протезом является интенсификация персонифицированного подхода к назначению моделей его комплектующих (протезных модулей), необходимость которого обоснована и признана как в научном сообществе, так и в управляющем сегменте. Сотрудниками ФГБУ ФНОЦ МСЭ и Р им. Г. А. Альбрехта были обоснованы основные принципы технологии персонифицированного синтеза протезов нижних конечностей на основе определения индивидуальных требований к функциональным свойствам, конструкционным параметрам, эксплуатационным и эстетическим характеристикам протеза в соответствии с состоянием структур и функций организма инвалида, его активности и участия, факторов окружающей среды. Однако успех создания и реализации такой технологии зависит также от ее конгруэнтности законодательной нормативной базе.

Цель. Целью работы является исследование возможности применения персонифицированного назначения моделей комплектующих модульного протеза нижней конечности в существующей совокупности нормативных правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации.

Материалы и методы. Выполнен анализ статистических данных за 2020-2022 г., указанных в форме статистического наблюдения № 7-собес в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Санкт-Петербургу» Минтруда России. Проведен контент-анализ законодательной правовой базы реабилитации пациентов с ампутационными дефектами конечностей. Информационно-эмпирической базой исследования явились нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие правила обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, а также справочно-аналитические данные в этой прикладной области.

Результаты. Выявлен существенный рост числа разработанных в 2022 г. индивидуальных программ реабилитации (ИПРА) с назначением протезов нижних конечностей по сравнению с 2020 г. и 2021 г. и кратное преобладание числа ИПРА с назначением протезов нижних конечностей по сравнению с верхними. По этим причинам персонифицированное назначение комплектующих протеза в существующей системе обеспечения инвалидов рассматривается в статье именно на примере модульных протезов нижних конечностей. Взаимодействие участников обеспечения гражданина протезом отображено в виде алгоритма. Подробно рассмотрены процедуры выполнения этапов обеспечения протезом в аспекте персонифицированного назначения его комплектующих. Проанализированы проблемы определения конкретного вида каждого компонента протеза в ИПРА, то есть функциональных, конструктционных и эксплуатационных особенностей компонента.

Обсуждение. За последний год сделан существенный шаг в плане организации персонифицированного синтеза протеза конечности инвалидам, разработан и утвержден справочник параметров протезов нижних конечностей для формирования ИПРА. Однако в этом справочнике представлен не полный перечень допусти-мых значений факторов, отражающих состояние инвалида, которыми должно определяться назначение раз- новидностей модулей, что не позволяет принять однозначное решение. Кроме того, целесообразно расширить перечень факторов, влияющих на выбор разновидности модуля для конкретного пациента. Необходимо создание электронного каталога с базой информации о характеристиках доступных на рынке протезных модулей, а также разработать программное обеспечение с режимом поддержки принятия решения.

Заключение. В настоящее время в аспекте персонифицированного назначения разновидностей комплектующих протеза не решенными вопросами остаются: разработка методики сбора необходимых данных о пациенте; разработка программного обеспечения для выбора моделей протезных модулей с режимом под- держки принятия решения; создание единого информационного пространства между участниками назначения и выполнения услуг по протезированию с соблюдением требований к конфиденциальности и обеспечению защиты персональных данных инвалида.

Психологические последствия тяжелой физической травмы, полученной при разных обстоятельствах, проявляются в переживаниях кризисного уровня. В подростковом возрасте острые эмоциональные состояния кризиса обстоятельств могут быть поддержаны переживаниями нормативного кризиса. Психологические проблемы травмированных подростков представляют собой дезадаптационные нарушения и выступают в процессе медицинской реабилитации в виде низкой мотивации к лечению, отсутствия воли к выздоровлению, появления признаков «синдрома отмены». Важное значение для преодоления этих трудностей имеет процесс построения реалистичной временной перспективы и формирования позитивного отношения к будущему у пациентов травматологического профиля.

Цель. Изучение специфики отношения к будущему у подростков с последствиями тяжелой физической травмы для прогнозирования особенностей их мотивации и поведения в процессе медицинской реабилитации.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие подростки 12–17 лет: 20 подростков с последствиями тяжелых физических травм (из них 10 подростков получили травмы в результате дорожно-транспортного происшествия и 7 — в результате падения с высоты) и 24 здоровых подростка. Применялись клинико-психологический и психодиагностические методы исследования. Проводилась математико-статистическая обработка данных.

Результаты. В подростковом возрасте как у лиц без опыта физической травматизации, так и у подростков, получивших тяжелые физические травмы, преобладает позитивное отношение к собственному будущему, проявляющееся в надежде на преодоление всех жизненных трудностей. У подростков, получивших тяжелую физическую травму, выявлена низкая ориентированность, неопределенность в отношении собственного будущего. Выявлены различия в отношении к будущему у подростков, получивших травму в результате кататравмы и пациентов, пострадавших в результате автотравмы.

Обсуждение. Перенесенные механические повреждения, обуславливающие стойкий функциональный дефицит, определяют развитие психологической дезадаптации. В частности, подростки, пережившие кататравму, представляют собой группу риска по проявлениям безнадежности, беспомощности и суицидального риска. Психологическая помощь, применение корригирующих методик может рассматриваться важным элементом в комплексном лечении и реабилитации пациентов, перенёсших высокоэнергетическую травму, с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Заключение. Психологическая помощь подросткам, получившим физическую травму, должна включать терапию временной перспективы, опирающуюся на упрочение надежды, позитивного отношения к будущему, формирование адекватных, реалистических целей. Особого профессионального внимания врачей и медицинских психологов требуют пациенты, пострадавшие в результате кататравмы.

Вопросы выявления, оценки когнитивной доступности и путей преодоления информационных барьеров, возникающих в процессе коммуникации у лиц с инвалидностью, имеющих нарушения психических функций, интеллекта и речи, расстройства адаптации, вызывают активное внимание участников реабилитационного процесса в различных организациях ведомственной принадлежности. Формирование подходов к созданию доступного коммуникационного пространства основано на учете условий организации доступной среды на уровне личностных и социальных факторов.

Цель. Систематизация междисциплинарных представлений и подходов в сфере когнитивной доступности с целью формирования универсальных механизмов преодоления барьеров в комплексной реабилитации инвалидов.

Материалы и методы. Методология исследования была построена исходя из обобщения данных о моделировании фокус-группой специалистов мультидисциплинарной бригады в сфере социального обслуживания и оказания реабилитационных услуг лицам с нарушением психических функций. В исследовании приняли участие специалисты мультидисциплинарных бригад (42 человека): психолого-педагогического профиля (47 %), специалисты по социальной работе (16 %), медицинские работники (37 %). При синхронизации и проведении дифференциации использовались следующие методы исследований: интервьюирование экспертов о доступной среде учреждений, лиц с инвалидностью и их окружения, сбор данных, изучение документации. Применялись методы качественного анализа описательной статистики.

Результаты. В ходе исследования определены показатели барьеров при качественном соотнесении под- ходов психологов, педагогических и социальных работников с ориентацией врачей на МКФ, а также учете механизмов, участвующих в формировании поведения лиц с нарушением интеллектуальных и речевых функций. Учитывая показатель устойчивости исследуемых явлений на основании качественного анализа, проведенного фокус-группой (большинством, более 63 %), возможно определить типы барьеров по оси: объективный, субъективный, ситуативный.

Обсуждение. Развивая маршрутоориентированный подход при создании доступной среды, ключевой задачей является преодоление не только физических барьеров, но и коммуникативных, а именно формирование индивидуальных коммуникативных доступных маршрутов для лиц с психическими нарушениями. Определена целевая группа нуждающихся в данных когнитивных маршрутах лиц. Для развития подходов в сфере когнитивной доступности, по мнению фокус-группы, одним из пусковых механизмов развития системы доступной коммуникации является потребность в преодолении барьеров восприятия. Целостно решить эту задачу, почти по всем ответам респондентов (86 %), с учетом индивидуального и персонализированного подхода способна только мультидисциплинарная команда специалистов.

Заключение. Даны предложения по разработке маршрутоориентированного подхода как методологии когнитивной доступности, направленные на повышение доступности информации для лиц с психическими нарушениями (расстройствами адаптации, интеллектуальными, речевыми, расстройствами аутистического спектра (РАС)). Подчеркнута необходимость использования АДК, упрощенного языка для лиц с нарушениями психических и речевых функций как одного из факторов, способствующих соблюдению их гражданских прав, а также созданию доступной среды.

На долю повреждений кисти приходится от 30% до 80% всех патологий скелета в травматологической практике. Частота травм связана со сложной функцией кисти в социальной жизни человека и его профессиональной деятельности. Открытые переломы кисти занимают второе место среди открытых травм кисти. При открытых переломах часто повреждаются сухожилия, сосудисто-нервные пучки, связки, имеются дефекты кожи. Поэтому данный вид переломов требует проведения срочного оперативного вмешательства для того, чтобы сохранить работоспособность кисти и снизить количество осложнений.

Цель. Целью данной публикации является демонстрация успешного опыта лечения пациента с открытым переломом проксимальной фаланги третьего пальца левой кисти со смещением отломков, осложненным разрывом сухожилия.

Материалы и методы. Описание клинического случая и краткий анализ литературы по данной теме. Представлен опыт лечения перелома проксимальной фаланги левой кисти методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Эффективность лечения оценивалась на основании данных рентгенологического метода исследования, а также при оценке функции и объема движений третьего пальца левой кисти. Также поиск был проведен в открытых электронных научных базах данных PubMed национальной электронной медицинской библиотеки США и баз данных российской научной электронной библиотеки elibrary по ключевым словам и словосочетаниям: перелом бедренной кости, проксимальный отдел, хирургическое лечение, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Результаты. Выполнен чрескостный остеосинтез перелома проксимальной фаланги третьего пальца левой кисти, также шов сухожилия разгибателя. На четвертые сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Рана и швы без признаков воспаления, в области третьего межпальцевого промежутка кожа бледная. Сохраняется болевая, тактильная и температурная чувствительность, кровоснабжение не нарушено.

Обсуждение. Анализируя результаты хирургического лечения в описанном клиническом случае, можно сделать вывод о высокой эффективности метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при открытых переломах фаланг пальцев кисти со смещением отломков, в том числе осложненных разрывом сухожилия.

Заключение. Для того, чтобы лечение перелома фаланг пальцев кисти было успешным, необходимо выполнить точное анатомическое сопоставление отломков, обеспечить полную иммобилизацию поврежденного участка с последующей комплексной терапией. Наш опыт позволяет нам считать, что лечение методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза эффективно при тяжелых повреждениях костей кисти и снижает количество осложнений, таких как несращение или возникновение ложных суставов, а также значительно сокращает сроки нетрудоспособности.

Выбор технологий медико-психологической реабилитации пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством на основе прогноза ее эффективности является актуальной научной задачей.

Цель. Цель исследования — определить прогноз эффективности медико-психологической реабилитации у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и выявить ее детерминанты.

Материалы и методы. Исследован 71 пациент, в возрасте от 20 до 49 лет, с посттравматическим стрессовым расстройством (код МКБ-Х F43.1). Пациентам назначали комплекс физических упражнений, курс аудиовизуальной полисенсорной релаксации, транскраниальной магнитной стимуляции, хромотерапии, гидробальнеотерапии, климатотерапии, лечебное питание и психотерапию. Использованы клинические, инструментальные, психофизические, и интегральные методы оценки состояния пациентов. Общая продолжительность курса — 20–30 сут. Для определения связи между интегральными параметрами здоровья и отдельными клинико-функциональными признаками посттравматического стрессового расстройства осуществляли корреляционный анализ, для отбора наиболее информативных признаков — канонический корреляционный анализ, для определения прогноза МПР и доминант ее эффективности — дискриминантный анализ.

Результаты. Эффективность МПР пациентов с ПТСР составляет 69 %. Детерминантами эффективности являются показатели, характеризующие уровень ДАД, ИМТ, возраст, величина двойного произведения, гемодинамической реакции на физическую нагрузку и уровень тревожности пациента.

Обсуждение. Выявлено значимое улучшение клинико-психологического статуса, повышение адаптационного потенциала, уровня физического здоровья, значимое увеличение физической работоспособности, улучшение вегетативной регуляции. Установлены значимые средние корреляционные связи улучшения адаптационного потенциала и физической работоспособности с инструментальными и психофизическими показателями пациентов.

Заключение. Различные компоненты патогенеза ПТСР определяют выбор разных физических методов лечения, совокупность механизмов лечебного действия которых определяют высокую эффективность конечного результата МПР у пациентов с ПТСР.