Статья: Новые критерии оценки состояния коморбидных пациентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями и хронической сердечной недостаточностью для удаленного наблюдения в клинической практике (2025)

Поражение опорно-двигательного аппарата при гиперлипидемии встречается достаточно часто и протекает, как правило, бессимптомно. Однако внесуставная локализация кристаллов холестерина в области суставов стоп является редкой, особенно при отсутствии других ксантом в типичных местах. Еще реже встречается гиперхолестеринемический артрит. В нашей статье представлен случай нетипичного образования огромной ксантомы у пациента 49 лет в области I плюснефалангового сустава (ПлФс), что совпадало с клинической картиной тофуса при подагрическом артрите. В данном случае первостепенно требовалось исключение именно подагры, если принимать во внимание наличие в крови гиперурикемии и «классическое» вовлечение 1 ПлФс. Диагноз артрита, ассоциированного с отложениями кристаллов холестерина, в итоге был верифицирован с помощью «золотого стандарта» диагностики микрокристаллических артритов – артроцентеза.

На примере данного клинического случая проанализированы основные особенности применения баллонов с лекарственным покрытием у больных с хронической ишемической болезнью сердца и стенозирующим поражением коронарного русла. Представлена альтернатива рутинной клинической практике реваскуляризации коронарных артерий с применением стентов с лекарственным покрытием в виде ангиопластики с использованием баллонов с лекарственным покрытием. В настоящее время данная технология имеет убедительную доказательную базу в лечении пациентов с внутристентовыми рестенозами, а также в артериях малого диаметра, однако может также применяться при стенотических поражениях в непосредственной близости от мышечного мостика, при невозможности проведения стента с лекарственным покрытием, при отказе пациента от имплантации стента, что позволит минимизировать количество процедур имплантации стентов в коронарные артерии и увеличить физиологичность выполняемых вмешательств, улучшить отдаленные результаты интервенций.

Цель исследования – оценить результаты 5-летней выживаемости и факторы, определяющие неблагоприятный исход после геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ).

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 173 пациента, перенесших ГРЛЖ в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с 2012 по 2022 г. В отдаленном периоде наблюдали 161 пациента, которые были разделены на группы по исходу через 5 лет: выжившие и умершие. Первичной конечной точкой исследования была смерть от любых причин в течение 5 лет после вмешательства, включая госпитальную летальность. Проведен анализ выживаемости и факторов риска отдаленной смерти. Статистическая обработка осуществлялась с использованием IBM SPSS Statistics v.26 и StatTech v.3.1.8.

Результаты. Послеоперационная летальность в ближайшем периоде составила 7%. Пятилетняя выживаемость составила 89,7% (95% доверительный интервал 82,4–93,5). Ключевыми предикторами неблагоприятного исхода стали гемодинамические и интраоперационные факторы. Увеличение конечного диастолического индекса (КДИ) на 1 мл/м² повышало риск смерти на 7,4%, а послеоперационная митральная регургитация ≥2,5 степени – в 18,16 раза. Чрезмерное уменьшение объемов ЛЖ (ΔКДО >55 мл, ΔКДИ >26 мл/м²) также ассоциировалось с худшим прогнозом, что подчеркивает важность баланса между коррекцией ремоделирования и сохранением функционального резерва миокарда. Интраоперационные параметры, такие как время искусственного кровообращения >136 мин и пережатия аорты >70 мин, значимо ухудшали исходы (p<0,001). Сердечная недостаточность, требующая внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), увеличивала риск летальности в 7,3 раза, что отражает тяжесть состояния пациентов, требующих механической поддержки. Послеоперационная фракция выброса <43% и ударный индекс <33 мл/м² служили независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.

Заключение. Исследования показали, что 5-летняя выживаемость у выписанных после операции ГРЛЖ пациентов составляет 89,7%. Независимыми факторами риска отдаленной смерти по результатам многофакторной регрессии Кокса стали: Δ КСО (мл/м2), Δ КДИ (мл/м2), митральная недостаточность после операции (степень), продолжительность пережатия аорты (мин), острая сердечная недостаточность, требующая применения ВАБК. Разработана прогностическая модель, объединяющая независимые факторы риска, позволяющая прогнозировать риск летального исхода у пациентов в течение 5 лет после операции ГРЛЖ.

Цель. Оценить у когорты пациентов с приобретенным пороком митрального клапана концентрацию адипокинов в крови и взаимосвязь адипокинового статуса со структурно-функциональными параметрами сердца.

Материал и методы. Всего в исследование был включен 51 пациент, имеющий показания к хирургической коррекции порока митрального клапана и госпитализированный в стационар для планового оперативного вмешательства. Всем выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и сердца для оценки площади висцеральной и объема эпикардиальной жировой ткани, трансторакальную эхокардиографию с изучением характера структурно-функциональных нарушений сердца. Всем пациентам выполняли забор крови с оценкой в сыворотке уровня адипокинов (лептина, резистина, адипонектина).

Результаты. Выявлено, что увеличение концентрации в крови лептина на 1 нг/мл ассоциируется с увеличением и, следовательно, с ухудшением глобальной продольной деформации левого желудочка (B-коэффициент 0,09, p=0,03), с ухудшением систолической функции правого желудочка (ПЖ) в виде снижения его фракции выброса на B-коэффициент –0,15, p = 0,045). Помимо уровня лептина в крови увеличение отношения лептин/адипонектин на 1 нг/мкг также ассоциируется с ухудшением систолической экскурсии кольца трикуспидального клапана (B-коэффициент –0,104, p=0,029). Увеличение концентрации адипонектина на 1 мкг/мл связано с увеличением индексированного объема левого и правого предсердий (B-коэффициент 3,37, p=0,02 и B-коэффициент = 2,64, p = 0,008, соответственно). Кроме того, повышение уровня адипонектина и уровня лептина ассоциируется с увеличением концентрации в крови уровня галектина-3.

Заключение. Увеличение уровня адипокинов в крови ассоциировано со структурно-функциональными изменениями как левых, так и правых отделов сердца. Выявлена ассоциация адипокинов с увеличением в крови уровня маркера ремоделирования сердца и фиброза миокарда (галектина-3).

Цель. Сравнительная оценка риска летальности от всех причин и качества жизни (КЖ) в отдаленном периоде после различных вариантов коронарного шунтирования (КШ) с искусственным кровообращением (КШ с ИК) и на работающем сердце (КШ без ИК) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

Материал и методы. Ретроспективно проанализирована последовательная серия из 220 пациентов, перенесших КШ с ИК, и 187 пациентов, перенесших КШ без ИК по поводу ОКС. Средний возраст пациентов составил 62,3±9,2 года, преимущественно мужского пола (316 (77,6%) больных). Нами использован метод сопоставления оценок склонности 1:1 (PSM – propensity score matching), чтобы скорректировать различия в исходных клинических и ангиографических характеристиках, в результате чего было отобрано 262 сопоставленных пациента. Первичной конечной точкой исследования была летальность от всех причин, вторичной – оценка КЖ по опроснику SF-36. Медиана периода наблюдения составила 44,0 [28,0–54,0] мес.

Результаты. Не было выявлено статистически значимых различий между группами КШ без ИК и КШ с ИК в отношении частоты летальности от всех причин (7,0 и 8,7% соответственно; отношение рисков (ОР для КШ без ИК): 88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41–1,91; р=0,75). В результате многофакторного анализа независимыми предикторами поздней смертности были возраст и более низкая фракция выброса левого желудочка. Кроме того, не выявлено статистически значимых различий в отношении отдельных категорий КЖ (физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, общее состояние здоровья, психическое здоровье, социальное функционирование, ролевое функционирование и жизненная активность) в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от методики КШ (р>0,05 для всех категорий).

Заключение. Статистически значимых различий по летальности от всех причин обнаружено не было, как и в отношении отдельных категорий КЖ у больных ОКС в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от методики КШ на работающем сердце или в условиях ИК.

Цель. Провести комплексную оценку эффективности и безопасности применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на различных этапах катетерной аблации (КА).

Материал и методы. В рамках одноцентрового двунаправленного исследования, выполненного в период с 2016 по 2024 г., были сформированы две когорты пациентов: ретроспективная (n=1005) для анализа периоперационных исходов и проспективная (n=597) для оценки отдаленных результатов терапии. В ретроспективной выборке апиксабан применялся у 382 пациентов, ривароксабан – у 492, дабигатран – у 131, в то время как в проспективной когорте эти показатели составили 246, 279 и 51 соответственно. Средний возраст пациентов ретроспективной и проспективной части исследования был сопоставим и составил 59,8±10,6 и 58,5±10,8 года соответственно. Медиана длительности наблюдения в отдаленные сроки составила 23,0 [11,0; 38,0] мес. Основной комбинированной конечной точкой служили смерть от всех причин, кардиальная смерть, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), тромбоз ушка левого предсердия и ишемические события. Безопасность оценивали по частоте кровотечений, классифицированных по критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH), а также с учетом осложнений, связанных с сосудистым доступом и процедурой КА.

Результаты. На периоперационном этапе серьезных ТЭО не выявлено; кровотечения встречались исключительно редко – зарегистрирован один эпизод малого кровотечения в группе ривароксабана (0,2%), различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,99). В раннем послеоперационном периоде частота кровотечений при приеме апиксабана составила 1,0%, ривароксабана – 1,2% и дабигатрана – 3,1%; межгрупповые различия не достигли статистической значимости (p=0,093). При этом постпункционные гематомы регистрировались статистически значимо чаще у пациентов, получавших дабигатран (1,5%), по сравнению с апиксабаном и ривароксабаном, где подобных осложнений не наблюдалось (p=0,017). В отдаленном периоде наблюдались два тромбоэмболических события (ишемический инсульт после отмены приема ПОАК, а также транзиторная ишемическая атака у пациента, принимающего дабигатран 150 мг/сут, на фоне гематурии). Частота любых кровотечений была статистически значимо выше у пациентов, принимавших дабигатран (по сравнению с ривароксабаном) и апиксабаном (5,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,003). Аналогично, малые кровотечения статистически значимо чаще встречались на фоне дабигатрана (по сравнению с ривароксабаном и апиксабаном (3,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,022). Большие кровотечения отмечались только в группе дабигатрана (2,0%), однако различия по этому показателю не достигли статистической значимости (p=0,089).

Заключение. Применение ПОАК у пациентов с ФП после КА обеспечивает эффективную профилактику ТЭО при низкой частоте кровотечений. Среди изученных препаратов апиксабан продемонстрировал наиболее благоприятный профиль безопасности на всех этапах наблюдения, ривароксабан обеспечивал сопоставимую эффективность, в то время как прием дабигатрана ассоциировался с повышенной частотой геморрагических осложнений, особенно в долгосрочной перспективе. Полученные данные подчеркивают важность персонализированного выбора антикоагулянтной терапии с учетом индивидуального риска кровотечений и клинического профиля пациента.

Обзор литературы посвящен роли коронарного кальциевого индекса (ККИ) как маркера стратификации риска ишемической болезни сердца (ИБС). ККИ, определяемый с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) по шкале Агатстона, превосходит традиционные шкалы риска (Framingham, SCORE) в выявлении субклинического атеросклероза, особенно у пациентов с промежуточным риском. Исследования, включая MESA и PROMISE, показывают, что ККИ>100 ассоциирован с 7-кратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий, тогда как ККИ=0 указывает на низкий риск (<0,1% годового риска). Современные низкодозовые протоколы (<0,3 мЗв) и двухэнергетическая КТ повышают безопасность и точность диагностики. КТ-ангиография выявляет некальцинированные бляшки, связанные с острым коронарным синдромом. Интеграция ККИ с биомаркерами (интерлейкины) и генетическими данными (локусы 9p21, SORT1) улучшает прогнозирование. Поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Scopus и eLibrary с использованием ключевых слов «coronary artery calcium», «ischemic heart disease», «CT angiography» за период 2008–2024 гг. Включались статьи на английском и русском языках, метаанализы и клинические исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать доминирующее положение в структуре глобальной заболеваемости и смертности. В последние годы особое внимание исследователей привлекает роль эпигенетической регуляции в патогенезе ССЗ. Эпигенетические механизмы, представляющие собой систему наследуемых изменений экспрессии генов без модификации первичной структуры ДНК, рассматриваются как ключевое звено взаимодействия между генетической предрасположенностью и влиянием факторов окружающей среды. В исследованиях было подтверждено, что эпигенетическая регуляция играет значительную роль в изменении фенотипа, воздействуя на гены, отвечающие за поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза. Данное обстоятельство обусловливает возрастающий интерес медицинского научного сообщества к изучению эпигенетических модификаций, поскольку они позволяют раскрыть молекулярные основы трансформации факторов риска в субклинические и манифестные формы. В настоящей статье описаны эпигенетические механизмы сердечно-сосудистых заболеваний и подробно освещены актуальность эпигенетики в кардиоонкологии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание, в то время как фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Сочетание ИБС и ФП наблюдается у большого количества пациентов. По различным данным, у 8–20% пациентов, которым выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ), наблюдается ФП перед операцией. ФП является сопутствующим фактором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза, а также увеличивает смертность у пациентов с ИБС. Поэтому при выполнении хирургической реваскуляризации следует всегда рассматривать сопутствующее лечение аритмии, клинические последствия и выбор адекватных сочетанных методов хирургии ИБС и ФП.

Исследования по сочетанной хирургии ФП и ИБС доказывают, что хирургическая аблация при ФП может быть выполнена безопасно и эффективно при АКШ, что приводит к восстановлению синусового ритма после операции и улучшению отдаленных результатов. Тем не менее хирургическая аблация ФП при открытых кардиохирургических вмешательствах проводится реже, чем следовало бы. Причиной этому является в том числе отсутствие единого мнения среди профильных специалистов о методах лечения ФП при сопутствующем хирургическом вмешательстве на сердце. Отсутствие консенсуса в данном вопросе обусловлено следующими факторами: дефицитом крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, убедительно демонстрирующих долгосрочные преимущества восстановления синусового ритма; ограниченным распространением операции «Лабиринт» (Maze procedure) при кардиохирургических вмешательствах, не требующих атриотомии, что объясняется мнением многих экспертов о том, что потенциальные преимущества восстановления синусового ритма не оправдывают повышенную сложность и сопутствующие риски данной операции; гетерогенностью подходов к хирургической аблации, обусловленной ограниченным пониманием патологии, что приводит к разнообразию применяемых методов, инструментов и хирургических протоколов.

В статье представлен анализ крупных клинических исследований сочетанного хирургического лечения ИБС и ФП и клинических рекомендаций по состоянию на 2025 г. Также рассматриваются ключевые темы профилактики послеоперационных осложнений, хирургической изоляции ушка левого предсердия, рассмотрены технические аспекты выполнения сочетанных операций на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.