САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

В статье представлен результат собственного наблюдения за пациентом с неудовлетворительным контролем сахарного диабета (СД) 2 типа в течение длительного периода, осложненным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, склерозом Менкеберга и хронической ишемией, угрожающей потерей нижней конечности (ХИУПК). Особенностью клинического случая являются осложнения, связанные с развитием регионарной (ангиосомальной) ишемии стопы, а также вариантной анатомией, представленной гипоплазией артерии голени у пациента. Клинические последствия сосудистой кальцификации вследствие длительной декомпенсации углеводного обмена и развития диабетической дистальной полинейропатии (ДДП) привели к ложно-завышенным показателям манжеточной пробы у пациента. Обсуждаются недостатки неинвазивных методов диагностики ишемии конечности и преимущества комплексного применения тестов заболеваний артерий нижних конечностей. С помощью классификации WIFI в зависимости от степени язвенного поражения, степени ишемии и степени инфекции на стопе (Wound, Ischemia and Foot Infection — Рана, Ишемия, Инфекция стопы) представлена тактика ведения пациента. Обосновывается важная роль ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) при визуализации артерий голеней и стоп у пациентов с СД. Подчеркивается важное значение мультидисциплинарного подхода в ведении коморбидного пациента с СД 2 типа и ХИУПК.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) находятся в группе высокого риска неблагоприятных исходов при коронавирусной инфекции (COVID-19). Несмотря на постепенное разрешение пандемии, появляются новые штаммы вируса, характеризующиеся высокой контагиозностью, и увеличивается риск перехода инфекции в сезонное заболевание. В связи чем остается актуальным вопрос выявления факторов риска, утяжеляющих течение COVID-19 у больных с СД2, в том числе роль исходной сахароснижающей терапии. В обзоре представлена и систематизирована актуальная информация (по данным рандомизированных клинических испытаний и метаанализов) о влиянии амбулаторного и стационарного применения метформина и инновационных препаратов (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторы дипептидилпептидазы-4) на течение и исход COVID-19 у пациентов с СД2. При этом описаны потенциальные механизмы реализации патогенетического воздействия препаратов на течение COVID-19, положительные и отрицательные аспекты их назначения.

За последние несколько десятилетий во многих опубликованных систематических обзорах и метаанализах были обобщены данные о взаимосвязи пищевого поведения, качества рациона и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД2). Известно, что более 80% случаев СД2 ассоциировано с ожирением. В связи с этим при формировании целей лечения для пациентов с СД2 алиментарный фактор имеет особое значение. На сегодняшний день болезнь уже не является приговором, т.к. достижение ремиссии СД2 с помощью коррекции питания возможно. Результаты исследований показали, что значимое снижение массы тела является предиктором ремиссии СД2. Однако вопрос о наилучших рекомендациях по коррекции рациона для пациентов с СД2 остается открытым. Различные модели питания (средиземноморская, палеорацион, система DASH и др.) способствуют улучшению гликемии, однако данных, свидетельствующих о регрессии симптомов СД2, недостаточно. По всей вероятности, достижение ремиссии возможно только при существенном сокращении суточной калорийности. Кетогенная модель питания, особенно популярная в последнее время, также способствует улучшению гликемического контроля. В то же время, согласно результатам метаанализа, не стоит пренебрегать углеводами из цельного зерна и злаковых волокон, т.к. данная категория продуктов способствует снижению риска развития СД2.

В данном обзоре информация представлена в рамках триады: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС), вариабельность уровня гликемии и сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Проанализированы эпидемиологические аспекты, патогенетические взаимосвязи, возможные инструментальные и лабораторные методы диагностики, а также подходы к персонализированной терапии. Активно проводятся исследования в отдельных направлениях обозначенной триады, однако исследований, включающих одновременный мониторинг показателей, отражающих данные нарушения у пациентов с СД, не найдено. До сих пор остаются спорными многие вопросы. Нарушения дыхания во сне у пациентов с СД2 изучаются активно, но чаще для диагностики используются опросники, а не инструментальные методы. Недостаточно данных, посвященных изучению влияния гипоксии на прогрессирование осложнений у пациентов с СД2. Активно проводятся
исследования нарушений ритма у пациентов с СД2 в сочетании с различными кардиологическими проблемами. Наибольший интерес представляет изучение нарушений ритма у пациентов с СД2 без сопутствующих коморбидных состояний со стороны сердечно-сосудистой системы, с целью выявления ранних признаков диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии и кардиомиопатии, а также дополнительных ранних факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство исследований посвящено изучению ассоциации СОАГС и различных нарушений ритма у кардиологических пациентов. Однако нет данных о сочетанном влиянии вариабельности гликемии и СОАГС на развитие нарушений ритма сердца у пациентов с СД2. Необходимы дополнительные исследования для выявления особенностей влияния СОАГС на нарушения ритма сердца у пациентов с СД2.

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) как в Российской Федерации, так и во всем мире неуклонно растет последние десятилетия. Стабильный популяционный рост и современные эпидемиологические характеристики СД приводят к колоссальным экономическим расходам и значительному социальному ущербу во всем мире. Заболевание зачастую приобретает прогрессирующее течение с развитием характерных осложнений, при этом значительно повышая вероятность госпитализации. Создание и внедрение модели прогнозирования госпитализаций пациентов с СД в круглосуточный стационар позволит персонифицировать оказание медицинской помощи и оптимизировать нагрузку на всю систему здравоохранения.
ЦЕЛЬ. Разработка и валидация моделей прогнозирования госпитализаций пациентов с СД по поводу самого заболевания и его осложнений с использованием алгоритмов машинного обучения и данных реальной клинической практики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. По сведениям из деперсонифицированных электронных медицинских карт, полученных из платформы Webiomed, была проанализирована 170 141 запись 23 742 пациентов с СД. В качестве потенциальных факторов прогноза отобраны анамнестические, конституциональные, клинические, инструментальные и лабораторные данные, широко используемые в рутинной врачебной практике — всего 33 признака. Для создания моделей применялась логистическая регрессия (LR), методы градиентного бустинга (LightGBM, XGBoost, CatBoost), методы, основанные на деревьях решений (RandomForest и ExtraTrees), а также алгоритм на основе нейронных сетей (Multi-layer Perceptron).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Наилучшие результаты и устойчивость к внешним данным показала модель LightGBM со значением целевой метрики AUC 0.818 (95% ДИ 0,802–0,834) при внутреннем тестировании и 0,802 (95% ДИ 0,773–0,832) при внешней валидации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Метрики полученной итоговой модели превосходили опубликованные ранее аналоги. Результаты внешней валидации показали относительную устойчивость модели к новым данным из другого региона, что в совокупности с показателями качества отражает возможность ее использования в реальной клинической практике

Время в целевом диапазоне глюкозы (TIR) — перспективный показатель гликемического контроля, применяющийся при оценке непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) у пациентов с сахарным диабетом (СД). Актуальной проблемой остается оценка и прогнозирование данного параметра для пациентов, использующих самостоятельный мониторинг глюкозы крови (СМГК), с учетом недостаточной доступности НМГ для большинства пациентов с СД.
ЦЕЛЬ. На основании данных экспериментального мобильного приложения разработать прогностическую модель времени в целевом диапазоне для пациентов с СД 1 типа (СД1).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ 1253 профилей профессионального НМГ пациентов с СД1. На основании включенных в исследование записей выполнен расчет TIR(НМГ), сгенерированы тренировочные модели 7-точечных профилей СМГК. Профили СМГК загружались в разработанное экспериментальное мобильное приложение, рассчитывающее стандартные параметры гликемического контроля. Данные были разделены на основную и тестовую выборки в соотношении 80 и 20%. Для основной выборки применены следующие методы разработки прогностических
моделей: простая линейная регрессия (ПЛР), множественная линейная регрессия (МЛР), искусственная нейронная сеть (ИНС). Оценка эффективности разработанных моделей проводилась на тестовой выборке с расчетом средней абсолютной ошибки (MAE), квадратного корня из среднеквадратичной ошибки (RMSE).
РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включено 568 профилей НМГ. В основной группе (n=454) TIR составил 45 [33; 65]%, в тестовой группе (n=114) — 43 [33; 58]%. Наиболее значимыми предикторами TIR в регрессионных моделях являлись процент значений в целевом диапазоне (dTIR), p<0,001; процент значений ниже целевого диапазона 1 уровня (dTBR1), p<0,001; стандартное отклонение гликемии (SD), p=0,007. Коэффициент детерминации для ПЛР (предиктор: dTIR) — 0,844; для МЛР (предикторы: dTIR, dTBR1, SD) — 0,907. Разработаны модели ИНС по типу многослойный перцептрон с двумя и одним внутренним слоем нейронов, для которых RMSE на валидационной выборке составил 4,617 и 6,639% соответственно. Результаты анализа эффективности прогноза на тестовой выборке: dTIR: MAE — 6,82%, RMSE — 8,60%; модель ПЛР: MAE — 5,66%, RMSE — 7,34%; модель МЛР: MAE — 4,18%, RMSE — 5,28%; модель ИНС (2 слоя): MAE — 4,14%, RMSE — 5,19%; модель ИНС (1 слой): MAE — 4,44%, RMSE — 5,52%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наилучшую способность для прогноза TIR продемонстрировали ИНС с двумя внутренними слоями и МЛР. Требуются дальнейшие исследования с целью клинической валидации разработанных прогностических моделей.

Актуальность исследования обоснована тем, что в течение последних лет в регионах Российской Федерации происходит замена оригинальных препаратов инсулина на биосимиляры. При этом исследований, описывающих применение биосимиляров инсулина у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1), в настоящее время мало как в отечественных, так и в зарубежных источниках.
ЦЕЛЬ. Оценить эффективность и безопасность терапии инсулином РинФаст® (ООО «ГЕРОФАРМ», Россия) в качестве болюсной терапии в комбинации с инсулином длительного действия и в качестве монотерапии в инсулиновой помпе у детей с СД1 в реальной клинической практике.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Оценивались динамика гликированного гемоглобина (HbA1c) через 3 и 6 месяцев, изменение суточной потребности в инсулине, частота эпизодов постпрандиальной гипер- и гипогликемии, нежелательные реакции в местах инъекции, количество пациентов, достигших целевых значений HbA1c, среди детей с СД1, получавших РинФаст® не менее 6 месяцев после оригинального аналога инсулина аспарт.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Исследование проводилось у 50 детей с СД1 от 1 до 18 лет (средний возраст 9,8±4,6 года) с длительностью СД1 более 1 года (средняя длительность 3,5±2,1 года), имевших HbA1c в начале наблюдения не более 9,5% и получавших лечение биосимиляром РинФаст® не менее 6 месяцев после перевода с оригинального аналога инсулина аспарт. Базис-болюсная инсулинотерапия у 36 детей проводилась с использованием многократных инъекций инсулина (МИИ), у 14 — с непрерывной подачей инсулина (НПИ) с помощью помпы. Результатом исследования стали сопоставимые с исходным уровни HbA1c через 3 и 6 месяцев после начала терапии биосимиляром РинФаст® (р>0,05), отсутствие изменений суточной потребности в инсулине (р>0,05) и отсутствие увеличения частоты эпизодов постпрандиальной гипер- (р>0,05) и гипогликемии (р>0,05) и нежелательных явлений (р>0,05). Отмечена высокая приверженность к лечению биосимиляром РинФаст®.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты указывают на отсутствие клинически значимого ухудшения показателей гликемического контроля после перевода детей с СД1 на терапию биосимиляром РинФаст®, что дает возможность его безопасного и эффективного применения у данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ. Оценить пролиферативную активность и способность к миграции кератиноцитов околораневой зоны на разных стадиях раневого процесса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 25 пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (СДС) и 5 пациентов без сахарного диабета (СД) с пролежнями. Пациентам основной группы проводилось лечение согласно стандартам: обработка раневых дефектов, наложение атравматических повязок, разгрузка пораженной конечности и антибактериальная терапия по необходимости. У всех пациентов проводилась оценка тяжести периферической нейропатии по шкале неврологических расстройств (NDS). В ходе обработки на 0-й, 10-й и 24-й день проводилась биопсия края раны размером до 1 см3 для последующих гистологического и иммуногистохимического исследований. Полученные фрагменты кожи фиксировали, дегидратировали и заливали парафином по стандартной методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, для иммуногистохимического окрашивания использовали маркеры Ki-67, α7nAChR.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Все пациенты с нейропатической формой СДС имели тяжелую степень периферической нейропатии (NDSm>8). Средняя площадь раневого дефекта до и на 10-й день лечения составила 4 и 2,5 см2 соответственно (p<0,004). Гистологически край нейропатической раны был представлен гиперпролиферативным эпидермисом, митотически активные клетки располагались в дифференцированных супрабазальных слоях утолщенным роговым слоем. Ki-67 экспрессировали все слои эпидермиса, но большая плотность окрашивания определялась в базальном слое. Плотность a7nAChR-позитивных клеток увеличивалась от 0-го к 24-му дню (p=0,031).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные позволяют предположить, что повреждение периферической нервной системы является одним из возможных механизмов нарушения клеточного цикла кератиноцитов: пролиферативной активности и способности к миграции. Идентификация новых сигнальных путей, регулирующих физиологическую репарацию тканей и изучение их нарушений при СД, открывает перспективы разработки оптимальной терапевтической стратегии.