Статья: АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ (2019)

Статья посвящена организации и проведению научно-практической конференции «Турнеровские чтения» по актуальным вопросам травматологии и ортопедии детского возраста, которая состоялась 3–4 октября 2019 г. в Санкт-Петербурге. Освещены темы, рассмотренные на пленарных и секционных заседаниях, проведен анализ докладов о современном уровне травматологии и ортопедии детского возраста и перспективах развития научных и клинических исследований. Всего заслушано 104 доклада по диагностике, лечению и реабилитации повреждений и их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний костно-мышечной системы детского населения. В Турнеровских чтениях приняли участие 386 человек из 52 регионов России, из Беларуси,
Молдовы, Украины, Узбекистана, Эстонии, Германии, Швейцарии, Египта.

Подвывих головки лучевой кости — самое распространенное повреждение у детей раннего возраста и составляет 2,6 % общего количества детей в данной возрастной группе. В 39–82 % случаев механизмом повреждения является тракция за руку, однако подвывих может происходить при падении и других обстоятельствах, в 19–51 % случаев механизм травмы неизвестен.

Цель — обобщение, систематизация литературных данных и представление современных взглядов на распространенность, этиологию, патогенез, диагностику и лечение подвывиха головки лучевой кости.

Материалы и методы. Поиск литературных источников был выполнен по базам данных PubMed, PubMed Central, Google Scholar, CNKI-Scholar, Cyberleninka, eLibrary. Выборка источников в основном ограничивалась 2000–2019 гг.

Результаты. Непосредственная причина подвывиха заключается в смещении анулярной связки и ее интерпозиции в полости плечелучевого сустава, чему способствует ряд особенностей анатомии локтевого сустава у детей раннего возраста. Диагностика подвывиха головки лучевой кости основана на анамнестических и клинических данных, рентгенографию и ультразвуковое исследование выполняют при неясной клинической картине и для исключения переломов. Основной метод лечения — закрытая репозиция, которую осуществляют двумя методами: супинационно-флексионным и гиперпронационным. По данным современных исследований,
предпочтение отдают гиперпронационному методу: он более эффективен в плане количества попыток репозиции, технически проще и, возможно, менее болезнен. Иммобилизации после эффективной репозиции, как правило, не требуется, функция локтевого сустава восстанавливается в полном объеме. После подвывиха головки лучевой кости в 5–46 % случаев возникают рецидивы. Фактором, ассоциированным с рецидивами, является возраст младше двух лет. Профилактика подвывихов головки лучевой кости направлена на недопущение резкой тракции за руку детей младше трехлетнего возраста и обучение родителей или лиц, ухаживающих за ребенком, симптоматике подвывиха, чтобы оказать ребенку своевременную помощь.

Синдром верхней брыжеечной артерии (superior mesenteric artery syndrome) — редкое патологическое состояние, вызываемое аномальным отхождением верхней брыжеечной артерии от брюшной части аорты, в результате чего дистальная часть двенадцатиперстной кишки сдавливается между аортой и верхней брыжеечной артерией, что клинически проявляется признаками острой кишечной непроходимости: болью в эпигастральной области, тошнотой, обильной рвотой. При отсутствии своевременного лечения у пациентов
могут развиваться электролитные нарушения, тяжелая нутритивная недостаточность, повышается риск развития перфорации желудка, аспирационной пневмонии, формирования безоара, тромбоэмболии и других жизнеугрожающих осложнений, которые могут приводить к летальному исходу.

Клиническое наблюдение. В представленном клиническом наблюдении синдром верхней брыжеечной артерии диагностирован у 17-летней девушки после хирургической коррекции деформации позвоночника при лечении идиопатического сколиоза в связи с послеоперационной потерей веса тела, а также резким изменением соотношения роста и веса тела.

Обсуждение. В результате комплексного подхода к лечению данного осложнения достигнуто значимое клиническое улучшение. Однако, несмотря на результат, полученный от консервативной терапии, у пациентки сохраняется риск формирования хронической дуоденальной непроходимости различной степени выраженности, что может привести к необходимости хирургического лечения.

Заключение. При несвоевременном и неполноценном лечении синдрома верхней брыжеечной артерии повышается риск формирования хронической кишечной непроходимости. Лечение данного осложнения начинают с консервативной терапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, в случае прогрессирования заболевания, при развитии угрожающих жизни состояний (кровотечение, перфорация) требуется хирургическое лечение.

Комплексный регионарный болевой синдром — состояние, характеризующееся множеством клинических проявлений, в первую очередь хронической постоянной болью, связанной с разнообразными повреждениями и анатомически не ограниченной областью иннервации конкретного периферического нерва.

Клиническое наблюдение. Представлен пример лечения комплексного регионарного болевого синдрома у пациентки 13 лет, возникшего вследствие оперативного лечения солитарной костной кисты нижней трети малоберцовой кости. Диагностика была основана на клинических, лабораторных, лучевых, инструментальных и гистологических методах исследования. Использовали лекарственную терапию (болеутоляющие препараты, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, неопиоидные анальгетики центрального действия, биcфосфонаты), холодноплазменную абляцию, невролиз n. suralis, пролонгированную проводниковую аналгезию, туннелизацию заполненной костнопластическим материалом костномозговой полости малоберцовой кости, сегментарную резекцию кости.

Обсуждение. Комплексный регионарный болевой синдром является малоизученным состоянием, этим определяется сложность его диагностики. В описанном случае возникновение комплексного регионарного болевого синдрома можно связать как с травмированием тканей во время оперативного вмешательства, так и с интраопера-ционным повреждением нервных волокон. Установленные в исследованиях стадии комплексного регионарного болевого синдрома могут проявляться не у всех пациентов, в данном случае мы также не наблюдали стадийности течения патологического процесса. При устранении облитерации костномозговой полости после сегментарной резекции склерозированного участка малоберцовой кости удалось добиться снижения выраженности болевого синдрома и последующего исчезновения проявлений комплексного регионарного болевого синдрома.

Заключение. Рассмотренный пример демонстрирует степень эффективности различных методов при лечении комплексного регионарного болевого синдрома. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома необходимо проводить с

Анализ современных литературных данных показывает, что и в настоящее время не существует алгоритмов выбора метода хирургического лечения подростков с высоким врожденным вывихом бедра. Публикаций, посвященных лечению подростков с данной патологией, немного. Детские ортопеды наблюдают пациентов до возраста 18 лет, чтобы в дальнейшем передать их другим специалистам. По-прежнему обсуждаются вопросы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков, ибо срок их функ-
ционирования ограничен. Поиск более совершенных методик лечения подростков с этой патологией путем сохранения собственных костных структур остается актуальным.

Цель — оценка отдаленных результатов лечения подростков с полным врожденным вывихом бедра после ангулирующей межвертельной остеотомии по методике авторов.

Материалы и методы. За период с 1990 по 2006 г. в Республиканском ортопедо-травматологическом центре Республики Дагестан, клинике кафедры травматологии и ортопедии Дагестанского государственного медицинского университета 37 пациентам с высоким врожденным вывихом бедра выполнено 49 операций по методике, разработанной авторами. Операция представляет собой ангулирующую удлиняющую чрезвертельную остеотомию бедра с фиксацией лапчатой накостной пластиной. Все операции выполнены одним хирургом. Всех больных оценивали клинически, рентгенологически, биомеханически, статистически до и после оперативного
вмешательства с использованием методики Харриса и визуальной аналоговой шкалы. Результаты исследования обрабатывали с помощью коэффициентов Стьюдента, Пирсона, Колмогорова и доверительного интервала.

Результаты. В отдаленные сроки лечения до 10 лет средний балл по Харрису увеличился с 44,2 (95 % ДИ 38,7–47,9) до 80,5 (95 % ДИ 77,1–85,3). После 10-летнего наблюдения (10–15 лет после операции) количество баллов постепенно уменьшилось до 72,4 (95 % ДИ 70,1–78,3). Неудовлетворительные результаты лечения получены в 13,5 % случаев и в основном связаны с неудачным выбором уровня остеотомии бедра, сохранением некомпенсированного укорочени

Системному остеопорозу придают большое значение в патогенезе ортопедических нарушений у пациентов с детским церебральным параличом. Мы предположили, что у детей с детским церебральным параличом, способных к ходьбе, существуют особенности костного метаболизма, которые могут проявляться изменениями лабораторных параметров по сравнению с пациентами с ортопедическими заболеваниями без неврологического фона.

Цель — выявление особенностей метаболизма костной ткани на основании определения его биомаркеров у больных детским церебральным параличом, способных к ходьбе, по сравнению с пациентами с ортопедической патологией без неврологического фона.
Материалы и методы. Мы оценивали концентрацию кальция, фосфора, маркера костной резорбции β-crossLaps, остеокальцина, витамина D, С-концевого пропептида коллагена I типа и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови 50 пациентов с детским церебральным параличом в возрасте от 6 до 12 лет с уровнями моторных функций по шкале GMFCS I–III. Контрольную группу составили 50 пациентов с плановальгусными деформациями стоп.

Результаты. Активность щелочной фосфатазы в группе детей с детским церебральным параличом составила 170,25 ± 59,35 ЕД/л, а в контрольной — 145,58 ± 46,29 ЕД/л; концентрация С-концевого пропептида коллагена I типа в группе пациентов с ДЦП была выше, чем в контрольной (324,01 ± 174,10 и 269,68 ± 240,98 соответственно). Концентрация β-crossLaps, остеокальцина, кальция и витамин D в основной группе была ниже, чем
у детей с плоскостопием без общего неврологического фона.

Заключение. Изменения биомаркеров обмена костной ткани у детей с церебральным параличом, способных к самоcтоятельному передвижению, характеризуются параллельным повышением активности процессов остеорезорбции и остеорепарации, что позволяет обосновать возможность комбинированного применения препаратов, активизирующих костный анаболизм или являющихся его субстратом (кальций, витамин D), и препаратов, подавляющих остеорезорбцию (в частности, бисфосфонатов) для профилактики и лечения остеопороза

Врожденная лучевая косорукость характеризуется лучевой девиацией кисти, укорочением предплечья и ограничением функции верхней конечности. Укорочение локтевой кости встречается при всех типах лучевой косорукости. До оперативного лечения локтевая кость была укорочена в среднем на 33,3 % по сравнению с локтевой костью интактной конечности.

Цель — оценить результаты удлинения локтевой кости методом дистракционного остеосинтеза в зависимости от уровня остеотомии у пациентов с врожденной лучевой косорукостью III–IV типов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 36 пациентов с врожденной лучевой косорукостью III–IV типов в период с 1998 по 2018 г. Средний возраст пациентов составил 7,4 ± 3,5 года. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от уровня выполнения остеотомии локтевой кости. Проанализированы основные показатели: процент укорочения и коррекция угла деформации локтевой кости, лучевая девиация кисти, период коррекции, полученное удлинение, индекс фиксации и остеосинтеза, осложнения.

Результаты. Период наблюдения составил в среднем 5,8 года. Процент укорочения локтевой кости по отношению к интактной конечности до оперативного лечения составлял в среднем 33,3 %, а после — 16 %. В дооперационном периоде угол деформации локтевой кости — 20,5 ± 14,8°, а после операции — 7,4 ± 5,6°, полученная коррекция угла деформации — 63,9 %. Локтевая кость была удлинена на 3,2 ± 1,1 см. У пациентов с остеотомией в проксимальном отделе локтевой кости достигнутое удлинение было на 32 и 18,4 % больше, чем у пациентов, которым выполняли остеотомию в средней и нижней третях. В 1-й группе период коррекции был на 24,4 и 28,9 % больше, чем во 2-й и 3-й группах соответственно. Индекс фиксации в 1-й группе был на 53,6 и 45,7 % меньше, чем во 2-й и 3-й группах. Наиболее частые осложнения — формирование ложного сустава (15 %), воспалительные процессы (10 %), вторичные деформации предплечья (7,5 %).

Заключение. Исследование показало, что для удлинения локтевой кости у пациентов с врожденной

Врожденная косолапость или врожденная эквино-кава-варусная деформация стоп является одной из наиболее частых патологий опорно-двигательного аппарата у детей. В мировой литературе опубликовано большое количество статей на тему изменения тяжести деформации стоп в процессе лечения и практически отсутствуют сообщения о том, как меняется степень тяжести деформации стоп с врожденной косолапостью на протяжении первой недели жизни при отсутствии коррекции деформации.

Цель — проанализировать изменение степени тяжести врожденной косолапости за первую неделю жизни при отсутствии лечения.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 28 новорожденных с идиопатической врожденной косолапостью (всего 40 стоп). Степень тяжести косолапости оценивали на 1-й и 7-й дни жизни по шкалам Димеглио и Пирани.

Результаты. При первичном осмотре новорожденного в первые сутки жизни у всех детей тяжесть косолапости по шкале Пирани составляла от 2 до 3 баллов, а по шкале Димеглио — от 9 до 15 баллов. Таким образом, за первые семь дней жизни у всех пациентов, не получавших лечения, тяжесть эквино-кава-варусной деформации стоп достоверно увеличилась (р < 0,05). Результаты нашего исследования показывают, что степень тяжести
врожденной косолапости увеличивается в течение первой недели жизни. Это обусловливает необходимость начала коррекции тяжелой идиопатической косолапости в первые дни жизни ребенка.

Заключение. Тяжесть врожденной косолапости за первую неделю жизни достоверно увеличилась во всех исследованных стопах (р < 0,05; χ2 выше табличного). В наибольшей степени за первую неделю жизни при отсутствии лечения прогрессирует эквинусная деформация, затем варусная деформация, приведение переднего отдела стопы и в самой меньшей степени внутренняя ротация.

Острый гематогенный остеомиелит в большинстве случаев поражает длинные кости скеле-
та. Преимущественно очаги поражения локализуются в нижних конечностях. Ортопедические осложнения гематогенного остеомиелита наблюдаются у 22–71,2 % детей и у 16,2–53,7 % приводят к ранней инвалидности.

Цель — провести ретроспективный анализ результатов коррекции деформаций бедренных костей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита с использованием основанного на пассивной компьютерной навигации репозиционного узла Орто-СУВ и по методике Илизарова.

Материалы и методы. Обследованы 76 пациентов обоего пола в возрасте от 8 до 17 лет с последствиями гематогенного остеомиелита длинных костей нижних конечностей. Проведена сравнительная оценка параметров, отражающих эффективность методики чрескостного остеосинтеза в сочетании с аппаратом Орто-СУВ и по методике Илизарова. Учитывали значения референтных линий и углов до и после операции, величину удлинения, длительность дистракции, период коррекции деформации, индекс внешней фиксации, а также количество осложнений и функциональный результат.

Результаты. Всем детям была выполнена коррекция деформаций и восстановлена длина пораженного сегмента нижней конечности. При применении репозиционного узла была достигнута более высокая точность коррекции (94,45 %) бедренной кости по сравнению с аппаратом Илизарова (30 %). Частота отличных функциональных результатов в 1-й группе больных была более чем в полтора раза выше, чем во 2-й группе, а удовлетворительных — почти в два раза ниже. При использовании гексапода Орто-СУВ наблюдалось меньшее число осложнений.

Заключение. Применение на этапах коррекции деформации бедренных костей аппарата Орто-СУВ позволяет повысить эффективность методики чрескостного остеосинтеза.

Пространственные соотношения эпифиза и вертлужной впадины при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени восстанавливали при помощи различных разновидностей внесуставной корригирующей остеотомии бедра и классической операции Dunn. Большое количество послеоперационных ишемических
осложнений и/или сохраняющееся остаточное смещение эпифиза, служащее причиной феморо-ацетабулярного импинджмента, послужили поводом для усовершенствования традиционных хирургических методов. В частности, в 2007 г. предложена модифицированная техника классической операции Dunn с применением мало-
травматичного хирургического вывиха бедра.

Цель — оценка эффективности модифицированной операции Dunn при лечении детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.

Материалы и методы. Проанализированы данные пред- и послеоперационного клинико-рентгенологического исследования 10 пациентов (6 мальчиков и 4 девочек) в возрасте от 11 до 15 лет, страдающих юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости со смещение эпифиза тяжелой степени. В пяти наблюдениях смещение эпифиза было хроническим, в четырех — острым на фоне хронического и в одном — первично-острым.
В суставах с острым смещением на момент операции наблюдались признаки частичного синостозирования на уровне эпифизарной ростковой пластинки. Всем детям выполнена модифицированная операция Dunn по авторской методике. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 1,5 года.

Результаты. Удовлетворительный результат достигнут в пяти и, возможно, будет получен еще в трех из 10 случаев. В двух наблюдениях результат лечения оказался неудовлетворительным по причине развития раннего осложнения в виде асептического некроза головки бедра. Количество ранних осложнений хирургического лечения соответствует данным литературы.

Заключение. На сегодняшний день модифицированная операция Dunn является единственным хирургическим вмешательством, дающим относительно небольшое количество о

Переломы стержней — одно из специфических осложнений в хирургии деформаций позвоночника. Количество публикаций на эту тему невелико, а выводы авторов часто противоречивы.

Цель — анализ проблемы переломов стержней эндокорректора при деформациях позвоночника различной этиологии с учетом частоты и факторов риска развития этого осложнения.

Материалы и методы. В исследование были включены 3833 пациента, оперированных в период с 1996 по 2018 г. Критерии включения — возраст старше 10 лет, отсутствие операций на позвоночнике в анамнезе.

Результаты. Переломы стержней металлоимплантатов выявлены у 85 больных из 3833 (2,2 %). Существует значимая разница между группами идиопатических и врожденных сколиозов. Перелом стержня у 62 больных из 85 послужил поводом для повторного вмешательства — восстановление целостности стержня коннектором либо полная его замена. Увеличение индекса массы тела на 1 повышает шансы перелома в 1,07 раза (p = 0,019), увеличение возраста на один год повышает шансы перелома в 1,03 раза (p = 0,039). Статистически значимой связи вентрального этапа оперативного лечения (дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью) с переломом не обнаружено (p = 0,403). Статистически значимым предиктором в группе пациентов до 20 лет является возраст больше 15 лет (p = 0,048). Для индекса массы тела статистически значимого порога относительно шансов перелома в группе пациентов до 20 лет не выявлено. Гибридная система фиксации дает значимо меньший процент осложнений, чем крючковая.
Проведен систематический обзор литературных источников по обсуждаемой теме в международных базах данных Scopus, Medline, GoogleScholar, а также поиск публикаций по пристатейным спискам литературы.

Заключение. Переломы стержней в хирургии деформаций позвоночника различной этиологии представляют собой одно из типичных осложнений. Частота переломов стержней в больших группах исследования невелика. Риск развития этого осложнения повышается с увеличением индекса массы тела и возраста пациента, хотя для индекса массы тела статистически з

В настоящее время проведено достаточное количество исследований, посвященных оценке результатов оперативного вмешательства и сравнительному анализу различных хирургических методик лечения детей с врожденной деформацией позвоночника. Однако
не существует единого мнения в отношении выбора хирургического доступа к аномальному позвонку с учетом длительности операции, объема интраоперационной
кровопотери, величины достигнутой коррекции в ходе вмешательства, протяженности металлофиксации и сохранения полученного результата в отдаленном периоде наблюдения.

Цель — выявить преимущества и недостатки дорсального и комбинированного доступов к хирургическому лечению детей дошкольного возраста с врожденной деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 56 пациентов в возрасте до 5 лет с врожденными деформациями позвоночника на фоне изолированного полупозвонка в грудном и поясничном отделах, которым выполняли одноэтапную экстирпацию полупозвонка из дорсального (1-я группа; n = 30) или комбинированного (2-я группа; n = 26) доступа.

Результаты. У всех пациентов было отмечено улучшение сагиттального и фронтального профилей позвоночника. Однако в отдаленном периоде у пациентов 1-й группы наблюдалось прогрессирование кифотического компонента деформации в поясничном отделе позвоночника с –19 до –8°, при этом величина коррекции сколиотического компонента искривления оставалась стабильной. Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе пациентов была меньше (234 мл по сравнению с 319 мл во 2-й группе), при этом операции длились дольше (310 и 185 мин соответственно). В 1-й группе для коррекции деформации позвоночника использовали в среднем более протяженную металлоконструкцию по сравнению со 2-й группой.

Заключение. Коррекция врожденной деформации позвоночника у пациентов с единичным полупозвонком из комбинированного доступа позволяет достичь полноценного исправления врожденного искривления с фиксацией