Статья: Снижение кардиоваскулярного риска при сахарном диабете с учетом обновленных рекомендаций Глобальной инициативы по улучшению результатов лечения почечных болезней (2023)

Несмотря на успехи кардиологии, сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, продолжают оставаться основной причиной заболеваемости в большинстве стран мира, в том числе в России и Беларуси. Внедрение методик хирургической реваскуляризации миокарда улучшило результаты лечения острых и хронических форм коронарной болезни сердца. Следующей ступенью улучшения этих показателей должна стать качественная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Важной и не всегда вовремя выявляемой причиной раннего развития коронарного атеросклероза являются генетические факторы, а именно семейная гиперхолестеринемия. В отсутствие своевременно начатого лечения прогноз таких пациентов является неблагоприятным ввиду раннего развития инфарктов с последующей инвалидизацией или ранней смертью. В статье описан клинический случай тяжелой гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии у 36-летнего мужчины, приведены результаты его лабораторных и инструментальных обследований и итоги 7-летнего медикаментозного лечения.Несмотря на успехи кардиологии, сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, продолжают оставаться основной причиной заболеваемости в большинстве стран мира, в том числе в России и Беларуси. Внедрение методик хирургической реваскуляризации миокарда улучшило результаты лечения острых и хронических форм коронарной болезни сердца. Следующей ступенью улучшения этих показателей должна стать качественная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Важной и не всегда вовремя выявляемой причиной раннего развития коронарного атеросклероза являются генетические факторы, а именно семейная гиперхолестеринемия. В отсутствие своевременно начатого лечения прогноз таких пациентов является неблагоприятным ввиду раннего развития инфарктов с последующей инвалидизацией или ранней смертью. В статье описан клинический случай тяжелой гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии у 36-летнего мужчины, приведены результаты его лабораторных и инструментальных обследований и итоги 7-летнего медикаментозного лечения.

Поражение сердца при лимфопролиферативных заболеваниях встречается, по данным аутопсий, в 8,7–20% случаев. Прижизненная диагностика данной патологии затруднена. В большинстве случаев поражение сердца носит вторичный характер, в то время как первичное составляет 0,25–2,1% всех опухолей данной локализации. Самой распространенной группой лимфопролиферативных заболеваний являются диффузные крупноклеточные B-клеточные лимфомы, а одной из редких и агрессивных групп – крупноклеточные B-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. C помощью трансторакальной эхокардиографии новообразования сердца диагностируются примерно в 60% случаев, при использовании чреспищеводной эхокардиографии – более чем в 90% случаев. Наиболее информативным неинвазивным методом является позитронно-эмиссионная томография / компьютерная или магнитно-резонансная томография всего тела с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы. Верифицируется диагноз гистологическими, иммуногистохимическими, молекулярно-генотипическими методами. Поскольку опухоли сердца в клинической практике встречаются достаточно редко, каждый случай по-своему уникальный и должен тщательно изучаться. Поражение сердца при лимфопролиферативных заболеваниях встречается, по данным аутопсий, в 8,7–20% случаев. Прижизненная диагностика данной патологии затруднена. В большинстве случаев поражение сердца носит вторичный характер, в то время как первичное составляет 0,25–2,1% всех опухолей данной локализации. Самой распространенной группой лимфопролиферативных заболеваний являются диффузные крупноклеточные B-клеточные лимфомы, а одной из редких и агрессивных групп – крупноклеточные B-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. C помощью трансторакальной эхокардиографии новообразования сердца диагностируются примерно в 60% случаев, при использовании чреспищеводной эхокардиографии – более чем в 90% случаев. Наиболее информативным неинвазивным методом является позитронно-эмиссионная томография / компьютерная или магнитно-резонансная томография всего тела с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы. Верифицируется диагноз гистологическими, иммуногистохимическими, молекулярно-генотипическими методами. Поскольку опухоли сердца в клинической практике встречаются достаточно редко, каждый случай по-своему уникальный и должен тщательно изучаться.

Широкое внедрение методов реваскуляризации миокарда существенно улучшило результаты лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST). В то же время активное использование тромболизиса и первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) привело к проблеме реперфузионного повреждения миокарда (РПМ). В обзоре представлены современные данные литературы об ишемически-реперфузионном повреждении миокарда, дано определение данного осложнения и его формы, подробно рассмотрены патофизиологические механизмы, клинические проявления, а также компоненты индивидуальной предрасположенности и методы диагностики. Представлены современные подходы,ограничивающие реперфузионное поражение миокарда.Широкое внедрение методов реваскуляризации миокарда существенно улучшило результаты лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST). В то же время активное использование тромболизиса и первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) привело к проблеме реперфузионного повреждения миокарда (РПМ). В обзоре представлены современные данные литературы об ишемически-реперфузионном повреждении миокарда, дано определениданного осложнения и его формы, подробно рассмотрены патофизиологические механизмы, клинические проявления, а также компоненты индивидуальной предрасположенности и методы диагностики. Представлены современные подходы, ограничивающие реперфузионное поражение миокарда.

В статье приведен обзор литературы, посвященной проблеме промежуточных стенозов коронарных артерий (ПСКА). Рассмотрены основные методы анатомической и функциональной оценки значимости ПСКА. Представлены данные сравнительных исследований основных методов визуализации коронарного русла – оптической когерентной томографии (ОКТ), внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), инвазивной коронароангиографии (КАГ). Приведены данные о целесообразности оценки фракционного резерва коронарного кровотока для определения показаний к реваскуляризации миокарда у лиц с ПСКА. Проанализированы основные нерешенные проблемы ведения пациентов с ПСКА.

Накопленная в настоящий момент доказательная база не позволяет однозначно определить оптимальную тактику ведения пациентов с ПСКА. Не определен «золотой стандарт» для оценки функциональной значимости стенозов КА, особенно промежуточных. Остается открытым вопрос о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда при ПСКА. Актуальным представляется разработка направления неинвазивной функциональной диагностики эффективности коронарного кровотока, а также определение критериев (биохимических, клинических, визуализационных) высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у лиц с ПСКА, у которых можно ожидать наибольшей пользы от проведения реваскуляризации миокарда.В статье приведен обзор литературы, посвященной проблеме промежуточных сте-нозов коронарных артерий (ПСКА). Рассмотрены основные методы анатомической и функциональной оценки значимости ПСКА. Представлены данные сравнительных исследований основных методов визуализации коронарного русла – оптической когерентной томографии (ОКТ), внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), инвазивной коронароангиографии (КАГ). Приведены данные о целесо- образности оценки фракционного резерва коронарного кровотока для определе-ния показаний к реваскуляризации миокарда у лиц с ПСКА. Проанализированы ос-новные нерешенные проблемы ведения пациентов с ПСКА.

Накопленная в настоящий момент доказательная база не позволяет однозначно определить оптимальную тактику ведения пациентов с ПСКА. Не определен «золотой стандарт» для оценки функциональной значимости стенозов КА, особенно промежуточных. Остается открытым вопрос о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда при ПСКА. Актуальным представляется разработка направления неинвазивной функциональной диагностики эффективности коронарного кровотока, а также определение критериев (биохимических, клинических, визуализационных) высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у лиц с ПСКА, у которых можно ожидать наибольшей пользы от проведения реваскуляризации миокарда.

Цель. Выявить наличие взаимосвязи показателей временных интервалов сердечной деятельности с маркерами повреждения миокарда и атеросклерозом коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Материалы и методы. В исследование включены 98 пациентов с ОКС без ST-элевации. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия в крови биомаркера повреждения миокарда – тропонина: 1-я группа – 42 пациента с положительным тропонином, 2-я группа – 56 пациентов с отрицательным тропонином. Всем пациентам были проведены общие клинические обследования, трансторакальная ЭхоКГ, функциональное обследование, а также определение показателей временных интервалов деятельности левого желудочка по данным тканевой доплерографии и коронароангиографии.

Результаты. Межгрупповой парный анализ стандартной эхокардиографии не выявил различий ни по одному из показателей. Показатель MPI в 1-й группе составляет 0,87±0,19; во второй группе – 0,69±0,23 (p=0,005); показатель IVCT/ET в 1-й группе – 0,34±0,04; во 2-й группе – 0,29±0,05 (p=0,001); показатель IVRT/ET в 1-й группе – 0,51±0,04; во 2-й группе – 0,37±0,06 (p=0,001) соответственно.

Выводы. Результаты исследования могут послужить основой прогнозирования кардиоваскулярных событий у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. У пациентов с ОКС без ST-элевации временные показатели и их соотношения можно использовать для оценки степени повреждения миокарда с определением коронарного бассейна.Цель. Выявить наличие взаимосвязи показателей временных интервалов сердечной деятельности с маркерами повреждения миокарда и атеросклерозом коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Цель. Оценка факторов, определяющих высокую и низкую остаточную реактивность тромбоцитов (ВОРТ и НОРТ) при приеме клопидогрела у пациентов в подострый период инфаркта миокарда (ИМ).

Материалы и методы. Обследовано 405 пациентов с ИМ в возрасте от 31 года до 74 лет, 322 мужчины и 83 женщины. Группа 1 – пациенты с НОРТ – 37 человек, группа 2 – пациенты с оптимальной реактивностью тромбоцитов – 263 человека, группа 3 – пациенты с ВОРТ – 105 человек. Исследования проводились на 12–14-е сутки ИМ: агрегометрия на агрегометре Multiplate (Германия) с несколькими индукторами агрегации, общий анализ крови и тромбоцитарные индексы на гемоанализаторе Sysmex XS-500i (Япония), определение растворимого лиганда CD40 (sСD40L) и sP-селектина, фактора фон Виллебранда (ФВ) и эндотелина-1 – у 145 человек на имму- ноферментном анализаторе Sunrise TECAN (Австрия), эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) методом реовазографии на «Импекард-М» (Беларусь) у 345 человек.

Результаты. При проведении однофакторного линейного регрессионного анализа выявлены следующие факторы, независимо влияющие на значение ADP-test: возраст (β=–0,36, 95% ДИ –0,58 – –0,16; р=0,0006); продолжительность ИБС (β=–0,4, 95% ДИ –0,76 – –0,04; р=0,028); скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (β=0,32, 95% ДИ 0,17–0,47; р=0,00003); количество лейкоцитов (β=1,22, 95% ДИ 0,23–2,21; р=0,015); количество тромбоцитов (β=0,06, 95% ДИ 0,038–0,083; р<0,000001); тромбокрит (β=54,4, 95% ДИ 32,3–76,5; р=0,000002); TRAP-test (β=0,4, 95% ДИ 0,33–0,46; р<0,000001). Для определения вероятности развития ВОРТ и НОРТ были построены уравнения множественной бинарной логистической регрессии.

Выводы. Маркерами ВОРТ являются индекс массы тела (ИМТ), курение, СОЭ, количество тромбоцитов и TRAP-test (чувствительность – 74,5%, специфичность – 74,3%, точность – 74,3%, площадь под ROC-кривой – 0,819 (95% ДИ 0,772–0,867) для данной модели). Маркерами НОРТ являются ИМТ, количество тромбоцитов, шири- на распределения тромбоцитов по объему (PDW), уровень холестерина и ЭЗВД (чувствительность – 79,17%, специфичность – 78,15%, точность – 78,23%, площадь под ROC-кривой – 0,794 (95% ДИ 0,697–0,892) для данной модели).

Цель. Провести оценку почечного кровотока методом ультразвуковой визуализации у пациентов пожилого возраста с хронической ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы. В исследование включено 100 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) в возрасте 70,2±4,1 года, из них 45 (45%) мужчин, 55 (55%) женщин. Все пациенты имели сердечную недостаточность не выше второго функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), с отсутствием диагностированных структурных и функциональных изменений почек (ХБП) в анамнезе. Коморбидная патология была представлена сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, заболеваниями щитовидной железы.

Результаты. Выявлена взаимосвязь умеренной силы между некоторыми показателями, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (диастолическая функция миокарда, индекс Агатсона), функциональное состояние почек (цистатин С и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по цистатину С, суточная протеинурия, микроальбуминурия, индекс резистентности почечных сосудов по данным ультразвуковой доплерографии), что свидетельствует о наличии тесной взаимосвязи между наличием и степенью выраженности ХИБС и ХБП.

Заключение. Расширение стандартного ультразвукового протокола исследования почек у пациентов с ХИБС за счет диагностически значимых доплерографических показателей, определяемых в ходе исследования, позволит проводить ранний от- бор пациентов, имеющих высокий риск развития ХБП и гемодинамически значимого стенозирующего атеросклеротического повреждения почечных артерий, для возможности предупреждения развития/прогрессирования ХБП посредством рационального назначения лекарственных средств или своевременной хирургической коррекции выявленных атеросклеротических изменений.

Цель. Изучение диагностической значимости клинических предикторов патогенных генотипов ДКМП и разработка простой в использовании клинической шкалы прогноза для выявл ения пациентов с высокой вероятностью положительного результата генетического тестирования.

Материалы и методы. В исследование включили 156 неродственных пациентов с
верифицированной ДКМП. Всем пациентам (возраст – 46 [34; 57] лет; 125 (80%) муж.; фракция выброса левого желудочка – 31 [24; 38]%; период наблюдения – 77 [59; 108] мес.) проведен комплекс клинико-инструментальных исследований, каскадный семейный скрининг с генетическим исследованием (NGS+Sanger) и сегрегационный анализ. Согласно каскадному скринингу и данным генотип-фенотипической косегрегации группа пациентов с ДКМП была дополнена родственниками (49 лиц с клиническими проявлениями ДКМП и подтвержденным патогенным генотипом).

Результаты. У 73 (46,8 %) пробандов выявлены критерии семейной ДКМП. В группе с семейной формой заболевания генетическая причина ДКМП установлена в 47 (64,4%) случаях, в группе лиц со спорадической формой ДКМП патогенные мутации обнаружены у 19 (22,9%) пациентов. Доминирующими мутациями были укорачивающие варианты в гене титина (10,9%) и варианты в гене ламина А/C (8,33%). В результате пошагового лог-линейного анализа данных генотипированной когорты ДКМП (66 генотип-позитивных пробандов, 49 генотип-позитивных и фенотип-позитивных родственников и 90 генотип-негативных и фенотип-позитивных пациентов с ДКМП) выявлены независимые клинические предикторы патогенного генотипа: семейный анамнез ДКМП или ВСС (ОR: 9,49; 95% ДИ: 5,1–18,2; р=0,0001), скелетная миопатия (ОR: 9,78; 95% ДИ: 2,87–33,3; р=0,0001), низкий вольтаж ЭКГ в отведениях от конечностей (ОR: 4,72; 95% ДИ: 1,73–12,9; р=0,003), патологический Q-зубец (ОR: 13,3; 95% ДИ: 1,73–103; р=0,0012) и атриовентрикулярная блокада 2–3-й ст. (ОR: 6,08; 95% ДИ: 2,57– 14,4; р=0,001). В результате категориальной регрессии (СATREG-анализ) и оценки независимых предикторов разработана клиническая шкала прогноза генетического риска с высоким уровнем прогностической значимости (по данным ROC-анализа: AUC=0,864; 95% ДИ: 0,798–0,930; р=0,0001; чувствительность 83%, специфичность 80%; пороговое значение шкалы 5 баллов).

Заключение. Разработанная клиническая шкала генетического риска представляет собой простой в применении инструмент для выбора пациентов с ДКМП (и родственников) для направления на генетическое тестирование в случаях с более высокой вероятностью положительного результата генотипирования.

Purpose. To investigate the eff ects of various statin kinds and doses on long-term mortality in patients with coronary artery disease (CAD) who were taking statins.

Materials and methods. 10,000 CAD patients were the subject of a retrospective cohort study during a ten- year period. There were identifi ed 7,000 statin users and 3,000 nonusers. All-cause mortality was the major result. Taking into account possible confounders, hazard ratios (HRs) for death were estimated using multivariable Cox proportional hazards models.

Results. When compared to non-users, statin users had a considerably reduced 10-year mortality rate (22 percent vs 35 percent; p<0.001). Atorvastatin and Rosuvastatin were related with the lowest mortality rates (HR: 0.63, 95 percent CI: 0.55–0.72; p<0.001 and HR: 0.65, 95 percent CI: 0.58–0.74; p<0.001, respectively). Diff erent kinds of statins had varied eff ects. When compared to low-dose treatment, high and moderate doses of statin medication demonstrated reduced mortality (HR: 0.60, 95 percent CI: 0.52–0.69; p<0.001 and HR: 0.70, 95 percent CI: 0.62–0.79; p<0.001, respectively).

Conclusion. According to statin type and dose, statin medication considerably lowers long-term mortality in CAD patients. These results highlight the value of individualised statin medication in achieving the best CAD control.