Статья: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТА С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (2024)

Спектр почечной патологии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), многообразен. Успешное применение антиретровирусной терапии (АРВТ) сопряжено с нефротоксическим эффектом некоторых препаратов. Представляем клиническое наблюдение тяжелого сочетанного поражения почек — хронической и острой болезни почек (ХБП, ОБП) — у пациентки с ВИЧ-инфекцией стадия 3 (субклиническая), длительно принимавшей трехкомпонентную схему АРВТ (комбинированный препарат с фиксированной дозой рилпивирина гидрохлорид, тенофовира дизопроксил фумарат, эмтрицитабина (эвиплер)) и имевшей на момент начала лечения нормальную почечную функцию (расчетная скорость клубочковой фильтрации 69 мл/мин/1,73м2). У пациентки регистрировалось постепенное нарастание креатинина крови, она не наблюдалась нефрологом, ей не проводилась коррекция АРВТ. Через два года зарегистрированы артериальная гипертензия и гиперазотемия (креатинин крови 718 мкмоль/л). С учетом постепенного нарастания креатинина крови и длительного проведения АРВТ диагностирован хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 5 ст., начата заместительная почечная терапия перитонеальным диализом. Через 9 мес. отмечено стойкое снижение и стабилизация креатинина крови в диапазоне 210-190 мкмоль/л, что свидетельствовало о перенесенной ОБП. Представленное наблюдение демонстрирует возможность развития тяжелого сочетанного поражения почек — ХБП и ОБП при проведении АРВТ у ВИЧ-инфицированной пациентки. Регулярный мониторинг функции почек и динамическое наблюдение нефрологом необходимы для предотвращения и своевременного выявления повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов и коррекции АРВТ.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса — редкое заболевание, возникающее вследствие генетического дефекта белков ядерной оболочки, чаще эмерина и ламина А/С. Заболевание проявляется медленно прогрессирующей слабостью лопаточно-плечевой и тазово-перонеальной групп мышц, миодистрофией, первичной контрактурой суставов, а также кардиомиопатией с нарушениями ритма и проводимости. Сердечно-сосудистые осложнения и жизнеугрожающие аритмии — основная причина смерти таких пациентов в молодом возрасте. В зависимости от ведущих симптомов и наследственного анамнеза больные попадают в поле зрения разных клиницистов — неврологов, кардиологов, аритмологов, ортопедов, — часто недостаточно информированных о данном заболевании, что препятствует диагностике, своевременной профилактике и лечению осложнений. В данной статье рассмотрены данные эпидемиологии, патофизиологии, особенности течения, диагностики, подходы к ведению сердечно-сосудистой патологии при прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса с развитием LMNA-кардиомиопатии. А также представлен клинический случай данного заболевания.

Остеоартрит (ОА) коленного сустава — одно из самых распространенных заболеваний, наиболее значимым клиническим проявлением которого является хронический болевой синдром. Известно о низкой корреляции между рентгенологической стадией ОА и интенсивностью болей. Прежде всего, это объясняется разнообразием источников болевого синдрома, среди которых важное значение имеет патология многочисленных околосуставных структур (ОС). На сегодняшний день вклад этого вида патологии в клиническую картину ОА изучен недостаточно, в первую очередь в связи с тем, что перечень и частота этих поражений до сих пор не описаны. Цель — описание патологии основных околосуставных структур у пациентов с различными рентгенологическими стадиями первичного ОА коленного сустава по данным клинического и ультразвукового исследования. Материалы и методы. В наблюдательное поперечное исследование в настоящий момент включено 88 пациентов, обратившихся на амбулаторный прием ревматолога по поводу остеоартрита коленного сустава в период с 2021-2023 гг. В ходе исследования оценено 110 коленных суставов с использованием клинического и ультразвукового методов. Результаты: наиболее частыми околосуставными УЗ-изменениями независимо от рентгенологической стадии были тендопатия сухожилий «гусиной лапки» (57,3 %), киста Бейкера (45,5 %), фиброз жирового тела Гоффа (40 %) и лигаментопатия медиальной коллатеральной связки (36.4 %). Выявлена значимая корреляция между количеством изменений по данным УЗИ и рентгенологической стадией (ρ=0,45 [95 % ДИ: 0,28; 0,59], p <0,001), а также между ВАШ и количеством выявленных УЗ-изменений (ρ=0,29 [95 % ДИ: 0,11; 0,46], p=0,002). Кроме того, продемонстрировано, что поздние стадии ОА ассоциированы с бóльшим количеством изменений (p <0,001). Заключение. Изменения околосуставных структур имеются у большинства пациентов с остеоартритом коленного сустава; их количество коррелирует с величиной ВАШ, рентгенологической стадией ОА. Детализация этих изменений, их клиническая значимость и патогенетический вклад в прогрессирование ОА КС требуют дальнейшего изучения.

Цель. Оценить информативность N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) для диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН) в зависимости от наличия синдрома старческой астении (ССА) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 80 лет и старше. Материал и методы. 320 пациентов с АГ в зависимости от наличия ХСН и ССА были распределены в группы: 1А группа — пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84), 1Б группа — пациенты с АГ, ССА без ХСН (n=77), 2А группа — пациенты с АГ, ХСН без ССА (n=84), 2Б группа — пациенты с АГ без ХСН и без ССА (n=75). ССА выявляли по опроснику «Возраст не помеха». Уровень NT-proBNP определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом. Для определения порогового значения маркеров применили ROC-анализ. Результаты. У пациентов с АГ и ССА без ХСН концентрация NT-proBNP в крови выше в 2,3 раза (р=0,003) по сравнению с пациентами с АГ без ССА и без ХСН, что свидетельствует о влиянии ССА на уровень NT-proBNP. У пациентов с АГ и ХСН без ССА уровень NT-proBNP в 4,3 раза выше в сравнении с пациентами с АГ без ССА и без ХСН (р<0,001), у которых концентрацию NT-proBNP отмечали ниже порогового уровня (106,2 пг/мл). У пациентов с АГ и ССА и ХСН регистрировали наибольшие значения концентрации NT-proBNP, которые в 2,9 раза (р<0,001) выше, чем у «хрупких» пациентов с АГ без ХСН и в 1,5 раза выше чем у «крепких» пациентов с АГ и ХСН (р<0,001). Рассчитан новый пороговый уровень NT-proBNP для диагностики ХСН у пациентов с АГ и ССА в возрасте 80 лет и старше — 365,9 пг/мл. Заключение. Для диагностики ХСН у пациентов с АГ 80 лет и старше без ССА маркер NT-proBNP является информативным, так как, согласно полученным данным, его уровень не зависел от возраста пациентов. При применении NT-proBNP для выявления ХСН у пациентов с АГ и ССА 80 лет и старше следует использовать рассчитанный пороговый уровень маркера (365,9 пг/мл), поскольку у этих пациентов концентрация NT-proBNP повышена, независимо от наличия ХСН.

Хронические неинфекционные заболевания представляют важную медико-социальную проблему для системы здравоохранения. Оптимальная фармакотерапия не всегда оказывается достаточно эффективной, а применение хирургических методов лечения возможно не у всех больных. Кроме того, важным звеном комплексного ведения таких пациентов является дозированная физическая активность, однако у большинства из них низкая толерантность к нагрузкам не позволяет их осуществлять, запуская порочный круг, приводящий к снижению функционального резерва организма. В данном случае полезным может быть использование немедикаментозных методов лечения, например, усиленной наружной контрпульсации. Настоящий обзор посвящен анализу литературных данных о возможностях использования данного метода, что имеет существенное значение в клинической практике.

Большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного антигипертензивного лекарственного препарата для достижения целевого уровня артериального давления. Некоторым пациентам рекомендуют антигипертензивные схемы, состоящие из нескольких таблеток. Другим — лечение с помощью фиксированных дозированных комбинаций в одной таблетке. Анализ литературы реферативных баз elibrary и PubMed по публикациям в период с 2014 по 2024гг, касающейся выбора двухкомпонентных комбинированных антигипертензивных средств, содержащих ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и тиазидный/тиазидоподобный диуретик или блокатор кальциевых каналов, показал, что использование фиксированных дозированных комбинаций (ФДК) антигипертензивных средств и прием одной таблетки один раз в день улучшает приверженность лечению и ускоряет контроль артериального давления (АД). Хотя стоимость ФДК антигипертензивных средств, содержащих ингибитор РААС и тиазидный/тиазидоподобный диуретик или блокатор кальциевых каналов, чаще выше этих же средств, взятых по отдельности, применение фиксированных комбинаций, повышая приверженность пациента терапии, обладает клиническим преимуществом по критерию эффективности снижения АД. С другой стороны, использование свободной комбинированной терапии в двух разных таблетках, когда их прием разбит в течение суток, иногда может давать более устойчивый антигипертензивный эффект в течение 24 часов. Доказательства эффективности контроля АД для ФДК зачастую экстраполируются с данных о свободных комбинациях. Кроме того, ФДК характеризуются меньшей выявляемостью возможной неэффективности одного из компонентов. Ассортимент ФДК и представленных в них соотношений дозировок компонентов расширяется, но выбор среди свободных комбинаций попрежнему шире. В перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов за 2024 год отсутствуют ФДК антигипертензивных средств, что исключает возможность их получения на льготной основе и создает возможность для производителя устанавливать на них произвольные цены. Несмотря на то, что в последнее время научное сообщество рекомендует в качестве стартовой терапии использование ФДК антигипертензивных средств в силу лучшего соблюдения режима применения, а значит клинической эффективности и экономической целесообразности, нельзя сказать, что не осталось места для свободных комбинаций антигипертензивных средств в лечении артериальной гипертензии. Выбор врача, частота назначения, доля закупок ФДК в РФ, обзор их потребления требует дальнейшего анализа.