Архив статей журнала
В статье приведен пример успешного хирургического лечения пациента пожилого возраста с артериально-мочеточниковым свищом в условиях инфицированного сосудистого протеза после многочисленных артериальных реконструкций на аорто-подвздошном сегменте при участии мультидисциплинарной команды. Восстановление магистрального кровотока в аорто подвздошной зоне с помощью шунтирования или протезирования относится к технически сложным операциям, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при инфицировании ранее установленных протезов. Это связано с высокой частотой осложнений, которые, по разным источникам, колеблются от 19,2 до 45%. Методом выбора купирования критической ишемии в таких случаях может быть выполнение экстраанатомических реконструктивных вмешательств, которые являются малотравматичными. Применение указанной тактики нередко становится единственной возможностью сохранения конечности в такой клинической ситуации. Выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, обусловленный многочисленными реконструктивными операциями на инфраренальном отделе аорты, в ряде случаев может быть причиной стриктур мочеточника, что требует участия уролога при лечении таких пациентов. Артериально-мочеточниковая фистула (АМФ) относится к редким, но потенциально смертельным осложнениям. Несмотря на увеличение числа зарегистрированных случаев АМФ и клиническую осведомленность, не всегда распознается своевременно. Прогноз в таких случаях может зависеть от продолжительности периода между первыми клиническими проявлениями и началом лечения. В подавляющем большинстве случаев АМФ располагается в области пересечения мочеточника и бифуркации общей подвздошной артерии. Наиболее эффективным методом диагностики АМФ считается ангиография, хотя ее чувствительность составляет лишь 62%. По мнению большинства авторов, установка эндоваскулярного стент-графта при АМФ предпочтительнее по сравнению с открытым оперативным вмешательством (смертность составляет 4 и 11% соответственно). Однако в каждом конкретном случае тактику лечения определяют индивидуально.
Введение. Пациентам, подвергаемым плановой реваскуляризации миокарда, требуются 6 мес. двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающей аспирин и клопидогрел. У пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением (МФА) может быть разумным продление ДАТТ. Дополнительный учет лабораторных показателей, отражающих чувствительность к клопидогрелу, может быть полезен при оценке эффективности и безопасности длительной ДАТТ.
Цель. Определить значимость лабораторных показателей, отражающих чувствительность к клопидогрелу, в оценке прогноза пациентов с МФА, получающих длительную ДАТТ после реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы. 128 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и МФА из проспективного Регистра антитромботической терапии (РЕГАТА-1), ClinicalTrials NCT04347200. Условием отбора являлось выполнение плановой реваскуляризации миокарда, запланированный прием ДАТТ в течение не менее года и дополнительное определение чувствительности к клопидогрелу – остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) и полиморфизмов гена CYP2C19*. Проанализированы тромботические осложнения (ТО) в любых сосудистых бассейнах и геморрагические осложнения (ГО) (BARC 2–5).
Результаты. Медиана ДАТТ составила 380 дней, ИКР (346, 447). Частота ТО и ГО (большинство – BARC 2) составила 9,9 и 4,4 случая на 100 пациенто-лет. Связи ТО с уровнем ОРТ и фармакогенетическими показателями не было. У носителей аллелей CYP2C19*17 имелась тенденция к более высокой частоте ГО по сравнению с носителями «дикого» генотипа (63 против 29%, p = 0,05). Частота ГО у больных с ОРТ < 147 PRU (два нижних квинтиля) была выше по сравнению с частотой ГО в 3 верхних квинтилях распределения: 12 против 3%, р = 0,041. ОРТ утратила значимость в многофакторном анализе, а независимым лабораторным предиктором ГО оказалось носительство аллелей CYP2C19*17 (ОР 4,8).
Заключение. У пациентов с МФА, являющихся кандидатами для длительной ДАТТ после реваскуляризации миокарда, можно обсуждать возможность дополнительной фармакогенетической оценки действия клопидогрела (аллельные варианты CYP2C19*17) с целью прогнозирования кровотечений.