Архив статей журнала
Цианоакрилатная клеевая облитерация в настоящее время является одним из основных методов нетермической облитерации несостоятельных магистральных подкожных вен. Данные международных клинических рекомендаций, а также реальной клинической практики свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности метода. Преимуществом облитерации вен цианоакрилатным адгезивом является низкий уровень периоперационных болей и экхимозов, быстрота и простота выполнения вмешательства, ускоренная послеоперационная реабилитация, высокий уровень комфорта и удовлетворенности пациентов, а также отсутствие необходимости в послеоперационной компрессии. В настоящей статье рассматриваются практические аспекты выполнения клеевой облитерации вен на основании 5-летнего (2019–2023 гг.) опыта применения метода в Центре флебологии «СМ-Клиника» (Москва). Сформулированы показания к предпочтительному применению цианоакрилатной клеевой облитерации, такие как низкий болевой порог пациентов; невозможность (либо нежелание) использования послеоперационной компрессии; наличие выраженной коморбидной патологии; наличие сопутствующего морбидного ожирения; наличие аксиального рефлюкса по магистральным подкожным венам; необходимость облитерации нескольких несостоятельных стволовых подкожных вен; несостоятельность сафенной вены ниже колена, включая рецидивный варикоз в этом сегменте; выраженный липодерматосклероз и/или трофические язвы голени; наличие у пациента ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Представлен пошаговый протокол клеевой облитерации вен с описанием модифицированных вариантов выполнения вмешательства. Обсуждены непосредственные и отдаленные исходы цианоакрилатной клеевой облитерации по данным мировой и отечественной литературы. Отдельное внимание уделено нежелательным явлениям после процедуры, а также техническим аспектам их профилактики. Несмотря на высокий профиль эффективности и безопасности клеевой облитерации, ограничением для повсеместного внедрения и широкого применения метода на сегодняшний день является сравнительно высокая стоимость расходных материалов.
Варикозная болезнь нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает от 20 до 40% населения. Одной из самых широко используемых методик лечения является эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК), которая выполняется амбулаторно, быстро и обеспечивает значимый эстетический и хирургический результат.
Цель. Оценить эффективность применения местной терапии гелем на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов в послеоперационном ведении пациентов после эндовенозной лазерной коагуляции с минифлебэктомией.
Материалы и методы. Было пролечено 53 пациента с диагнозом «Варикозная болезнь нижних конечностей» классов С2-С3 по СЕАР. Пациенты были разделены на 2 группы. Всем больным проводилась эндовенозная лазерная облитерация ствола большой подкожной вены в сочетании с минифлебэктомией притоков на бедре, голени. В первой группе в первые 14 дней не использовались топические гели, во второй группе со следующего после операции дня применялось топическое средство с содержанием гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов (Детрагель). В предоперационном и раннем послеоперационном периоде оценивали значимость болевого, отечного синдрома, выраженность гематом и флебитов.
Результаты. В обеих группах наибольшее количество составляли пациенты с несостоятельностью ствола большой подкожнойвены (БПВ) до границы в/3 и с/3 голени с дальнейшим сбросом по притокам БПВ по медиальной поверхности голени. Несостоятельность ствола БПВ до уровня щели коленного сустава сопровождалась наличием варикозно-трансформированных притоков по передней поверхности бедра, в области коленного сустава. Добавление в местное лечение геля на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов привело к купированию флебитов и послеоперационных гематом, выраженному уменьшению болевого и отечного синдрома.
Обсуждение. Трансдермальная доставка лекарственных средств (ЛС) имеет большие перспективы как альтернатива пероральному и внутривенному лечению, особенно для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Трёхкомпонентный состав позволяет воздействовать на все звенья патогенеза заболевания.
Выводы. Полученные данные об использовании местной терапии гелем на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов после проведения ЭВЛО БПВ в сочетании с минифлебэктомией свидетельствуют о необходимости применения местной терапии для улучшения качества жизни пациентов, их быстрой реабилитации и улучшения непосредственных и отдаленных результатов.
Проблема поиска идеального метода ликвидации вертикального венозного рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей крайне актуальна ввиду стремительного развития технологий и появления новых способов лечения, в т. ч. мини-инвазивных. По мнению многих исследователей, главными параметрами выбора оптимальной оперативной методики должны быть низкая травматичность, соответствие анатомической, в т. ч. ультразвуковой, картине, возможность использования местных анестезиологических пособий, учет сопутствующей патологии и индивидуальной непереносимости пациентом различных препаратов, эффективность облитерации венозного сосуда, минимальный риск возможных осложнений. В обзоре рассматривается сравнительная характеристика эндовазальных методов лечения варикозной болезни, а также перечислены основные возможные осложнения каждого из них. С точки зрения эффективности облитерации и наименьшей выраженности осложнений лидирующую позицию занимает метод цианоакрилатной облитерации. В литературе появляется все больше информации об использовании цианоакрилатного композита в лечении варикозной болезни нижних конечностей. Так как этот метод является относительно новым, увеличивается количество публикаций, посвященных осложнениям данной процедуры. Мы описываем ряд специфичных нежелательных явлений, возникающих при проведении этой операции (экстравазация цианоакрилатного композита с образованием асептических гранулем и в ряде случаев их инфицированием, флебитоподобные явления, формирование ригидных подкожных тяжей, ограничивающих подвижность в коленном суставе, миграция цианоакрилата в систему глубоких вен нижних конечностей), возможные механизмы их возникновения и различные подходы к лечению. Особое внимание уделяется проксимальной миграции цианоакрилатного композита в область сафено-феморального соустья с описанием конкретного клинического случая и обсуждением дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов.
Сочетание эндовазальной лазерной коагуляции стволов магистральных вен и минифлебэктомии активно используется в лечении варикозной болезни нижних конечностей, тем не менее остается открытым вопрос усовершенствования ведения таких пациентов в послеоперационном периоде.
Цель. Оценить эффективность сочетанного применения пероральных и топических форм флеботоников после эндовазальной лазерной коагуляции.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, которым проведена эндовазальная лазерная коагуляция и минифлебэктомия. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы по 30 человек в каждой. Пациенты группы 1 получали в периоперационном периоде МОФФ 1000 мг (Детралекс) 1 раз в день (за 10 дней до операции и до 2 мес. после) и дополнительно местно Детрагель ежедневно 3 раза в день в течение 10 дней после вмешательства. Пациенты группы 2 использовали гепариновую мазь на область вмешательства в течение 10 дней после операции. Контрольный осмотр пациентов производился на 1-е, 10-е сут. после операции, а также через 3 и 6 мес.
Результаты. В группе 1 отмечалось статистически более значимое снижение уровня боли на 1-е и 10-е сут. после операции (р в 0,05), при этом частота гиперпигментации на 3-й и 6-й мес. после операции также была менее выраженной.
Выводы. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с минифлебэктомией на фоне приема МОФФ и геля на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов сопровождается менее выраженным болевым синдромом и уровнем гиперпигментации в послеоперационном периоде.
Несмотря на активное внедрение в современной флебологии малоинвазивных методик, проблема хирургического лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств все еще далека от своего окончательного разрешения. При этом в литературе представлено достаточно много исследований, направленных на изучение результатов минимально инвазивной ликвидации вертикального рефлюкса, но мало работ, посвященных проблеме устранения горизонтального рефлюкса.
Цель. Сравнительная оценка результатов различных тактик малоинвазивного хирургического лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств.
Материалы и методы. Выполнено сравнительное исследование с участием 139 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств (4-6 ст. по СЕАР). В 1-ю группу (n = 79) вошли пациенты, которым в амбулаторных условиях выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция стволов большой и малой подкожных вен с микропенной склеротерапией варикозно-расширенных перфорантных вен. Во 2-й группе (n = 60) больных методика амбулаторного вмешательства определялась диаметром перфорантов группы Коккета.
Результаты. Показатели раннего послеоперационного периода в исследуемых группах были сопоставимы. Через 2 мес. ни в одной из групп пациентов рецидива по стволам большой и малой подкожных вен зарегистрировано не было. Рецидив горизонтального рефлюкса отмечался у 6 (7,6%) человек в 1-й группе. В отдаленные послеоперационные сроки в обеих группах было установлено статистически значимое (р < 0,001) снижение баллов по шкале VCSS. Сохранение рефлюкса по перфорантам наблюдалось у 16 (22,5%) пациентов 1-й группы. При этом в 62,5% и 68,75% случаях рецидивов перфоранты имели, соответственно, большой диаметр и высокую скорость кровотока.
Обсуждение. В целом использованные малоинвазивные методики продемонстрировали сопоставимые клинические результаты и высокую эффективность. При этом доказана целесообразность при выборе методики операции использования дифференцированного подхода, основанного на предоперационной оценке и учете свойств перфорантов.
Выводы. Заявленный способ (патент РФ №2570291) следует рассматривать как эффективный метод облитерации несостоятельных перфорантных вен, технически несложное хирургическое вмешательство, не ассоциированное с серьезными осложнениями и не повышающее риск рецидива венозных трофических язв у пациентов с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей.
В основе развития венозной патологии нижних конечностей лежат морфологические изменения сосудистой стенки. Дальнейшая структурная перестройка стенки вен при хронической венозной недостаточности будет зависеть от изначально присутствующих отличий в строении их стенок.
Цель. Провести сравнительный анализ морфологических и морфометрических особенностей строения стенок основных венозных коллекторов голени - большой подкожной вены, внутримышечных вен, задних большеберцовых вен и подколенной вены.
Материалы и методы. Гистологические исследования методом световой микроскопии с цифровой обработкой фото были проведены на аутопсийном материале вен 32 людей, умерших от различных причин в возрасте от 35 до 50 лет, и 10 ампутированных конечностей. Морфометрию структур венозной стенки проводили при помощи программы Image-Pro Plus 6.1 с измерением толщины оболочек стенки, общего диаметра и просвета вен. Сравнительный анализ структуры стенок вен различных коллекторов голени проводился с помощью визуальной аналоговой шкалы морфологических изменений соединительнотканных и гладкомышечных элементов (VAMS). Определение объемной доли гладкомышечных и соединительнотканных элементов венозной стенки осуществляли с помощью точечной сетки по методу Г.Г. Автандилова.
Результаты. Количественный сравнительный анализ морфологических изменений с определением объемной доли гладкомышечных и соединительнотканных элементов различных оболочек венозной стенки, а также измерение общей толщины сосудистой стенки и соотношения ее к просвету вен показало статистически значимые отличия при уровне значимости р < 0,05.
Обсуждение. Несмотря на схожесть общей морфологической картины строения различных венозных коллекторов голени, были установлены структурные отличия, которые касались объемной доли присутствия в их стенках как гладкомышечных, так и соединительнотканных элементов, а также отношения толщины их стенки к диаметру и просвету.
Заключение. Проведенный сравнительный качественный и количественный статистический анализ морфологических и морфометрических особенностей строения стенок основных венозных коллекторов голени позволяет высказать предположение о неравнозначной роли отдельных основных венозных коллекторов в работе мышечно-венозной помпы голени в целом.
Несмотря на современные достижения в технологиях лечения и профилактики варикозной болезни, ее радикального лечения на данный момент не существует. Вероятность повторного появления расширенных вен, по данным различных авторов, составляет от 5 до 70%. Наряду с устоявшимся понятием «рецидив варикозной болезни», в обиходе все чаще встречается термин «прогрессирование варикозной болезни». С целью оценки понимания этих двух терминов и соответствующих подходов проведено анкетирование участников проекта «Актуальная флебология».
Цель. Изучить актуальное понимание термина «рецидив» и практическое отношение к нему специалистов, занимающихся лечением варикозной болезни.
Материалы и методы. В 2023 г. проведено анкетирование 117 специалистов по вопросам рецидива/прогрессирования варикозной болезни. В качестве респондентов выступали врачи, занимающиеся лечением варикозной болезни: сосудистые хирурги (22,4%), флебологи (50%), хирурги общей специализации (19,8%), специалисты ультразвуковой/функциональной диагностики (7,8%), ренгтенэн-доваскулярные хирурги (0,85%). В опросник было включено 18 вопросов, касающихся частоты обращаемости пациентов с рецидивом/прогрессированием варикозной болезни, взглядов на тактику, а также отношения специалистов к вопросу прогрессирования и рецидирования варикозной болезни у пациентов после хирургического лечения.
Результаты и обсуждение. Восприятие рецидива и прогрессирования варикозной болезни среди специалистов, занимающихся этой патологией, не всегда однозначно. Имеются различия во взглядах как на предрасполагающие факторы повторного появления расширенных вен, так и, соответственно, на тактику лечения, профилактические мероприятия. В ряде случаев имеются достоверные различия, связанные со специализацией врача. Обособление понятий рецидива и прогрессирования заболевания признается большинством клиницистов.
Заключение. Встречаемость рецидива и прогрессирования на приеме у респондентов имеет незначительное различие. Несмотря на то что прослеживаются мнения, не соответствующие общепризнанным и принципу коллегиальности, в основном специалисты стараются разделять эти понятия, видят различия в провоцирующих факторах и, соответственно, рекомендациях.