АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ

Тромбоз поверхностных вен, основной причиной которого является варикозная болезнь нижних конечностей, может осложняться развитием тромбоэмболии легочной артерии. При этом спорным остается вопрос оптимальной длительности антикоагулянтной терапии тромбоэмболии легочной артерии с источником в виде тромбоза варикозно-измененных поверхностных вен. С одной стороны, наличие варикозных вен считается малым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, персистенция которого определяет повышенную опасность рецидива и требует продленной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, устранение варикозных вен ассоциируется со снижением вероятности развития последующих венозных тромбоэмболических осложнений. Здесь представлено описание клинического случая возникновения рецидивной тромбоэмболии легочной артерии после хирургического лечения варикозной болезни, явившейся источником первичной легочной эмболии. Пациент 45 лет, страдающий варикозной болезнью левой нижней конечности на протяжении 5 лет, был госпитализирован в отделение реанимации с подозрением на легочную эмболию. При дообследовании выявлены признаки тромботической окклюзии сегментарных и субсегментарных ветвей легочных артерий с обеих сторон и среднедолевой ветви правой легочной артерии, а также признаки перегрузки правых отделов сердца. При этом источником тромбоэмболии легочной артерии был определен тромбоз ствола большой подкожной вены левой нижней конечности с проксимальной границей на уровне голени. Признаков поражения глубоких вен не выявлено. В стационаре начата терапия парентеральными антикоагулянтами с последующим переходом на лечебные дозы ривароксабана. Через 6 мес. лечения выявлены признаки реканализации пораженных вен и принято решение о проведении эндовенозной лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены в сочетании с минифлебэктомией варикозных притоков на фоне продолжающегося приема антикоагулянта. Через месяц после вмешательства лечение ривароксабаном было завершено, однако спустя 7 дней у пациента была диагностирована повторная симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии, источником которой стал тромбоз подколенной вены слева. Было рекомендовано возобновить антикоагулянтную терапию на протяжении неопределенно долгого времени. В статье обсуждаются вопросы оптимальной длительности лечения тромбоэмболии легочной артерии, источником которой является тромбоз варикозно-измененных поверхностных вен, а также возможные сроки завершения антикоагулянтной терапии после выполнения вмешательства.

Сочетание эндовазальной лазерной коагуляции стволов магистральных вен и минифлебэктомии активно используется в лечении варикозной болезни нижних конечностей, тем не менее остается открытым вопрос усовершенствования ведения таких пациентов в послеоперационном периоде.

Цель. Оценить эффективность сочетанного применения пероральных и топических форм флеботоников после эндовазальной лазерной коагуляции.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, которым проведена эндовазальная лазерная коагуляция и минифлебэктомия. Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы по 30 человек в каждой. Пациенты группы 1 получали в периоперационном периоде МОФФ 1000 мг (Детралекс) 1 раз в день (за 10 дней до операции и до 2 мес. после) и дополнительно местно Детрагель ежедневно 3 раза в день в течение 10 дней после вмешательства. Пациенты группы 2 использовали гепариновую мазь на область вмешательства в течение 10 дней после операции. Контрольный осмотр пациентов производился на 1-е, 10-е сут. после операции, а также через 3 и 6 мес.

Результаты. В группе 1 отмечалось статистически более значимое снижение уровня боли на 1-е и 10-е сут. после операции (р в 0,05), при этом частота гиперпигментации на 3-й и 6-й мес. после операции также была менее выраженной.

Выводы. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с минифлебэктомией на фоне приема МОФФ и геля на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов сопровождается менее выраженным болевым синдромом и уровнем гиперпигментации в послеоперационном периоде.

Несмотря на активное внедрение в современной флебологии малоинвазивных методик, проблема хирургического лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств все еще далека от своего окончательного разрешения. При этом в литературе представлено достаточно много исследований, направленных на изучение результатов минимально инвазивной ликвидации вертикального рефлюкса, но мало работ, посвященных проблеме устранения горизонтального рефлюкса.

Цель. Сравнительная оценка результатов различных тактик малоинвазивного хирургического лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

Материалы и методы. Выполнено сравнительное исследование с участием 139 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств (4-6 ст. по СЕАР). В 1-ю группу (n = 79) вошли пациенты, которым в амбулаторных условиях выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция стволов большой и малой подкожных вен с микропенной склеротерапией варикозно-расширенных перфорантных вен. Во 2-й группе (n = 60) больных методика амбулаторного вмешательства определялась диаметром перфорантов группы Коккета.

Результаты. Показатели раннего послеоперационного периода в исследуемых группах были сопоставимы. Через 2 мес. ни в одной из групп пациентов рецидива по стволам большой и малой подкожных вен зарегистрировано не было. Рецидив горизонтального рефлюкса отмечался у 6 (7,6%) человек в 1-й группе. В отдаленные послеоперационные сроки в обеих группах было установлено статистически значимое (р < 0,001) снижение баллов по шкале VCSS. Сохранение рефлюкса по перфорантам наблюдалось у 16 (22,5%) пациентов 1-й группы. При этом в 62,5% и 68,75% случаях рецидивов перфоранты имели, соответственно, большой диаметр и высокую скорость кровотока.

Обсуждение. В целом использованные малоинвазивные методики продемонстрировали сопоставимые клинические результаты и высокую эффективность. При этом доказана целесообразность при выборе методики операции использования дифференцированного подхода, основанного на предоперационной оценке и учете свойств перфорантов.

Выводы. Заявленный способ (патент РФ №2570291) следует рассматривать как эффективный метод облитерации несостоятельных перфорантных вен, технически несложное хирургическое вмешательство, не ассоциированное с серьезными осложнениями и не повышающее риск рецидива венозных трофических язв у пациентов с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей.