Статьи в выпуске: 5
Интрадуральная грыжа межпозвоночного диска (ИГМД) встречается крайне редко. Сообщения о краниальной миграции интрадурального фрагмента секвестрированной грыжи диска единичны.
Описание случая. Пациент 51 года, перенесший ранее две операции на уровнях L5–S1 и L4–L5, госпитализирован с жалобами на боль в нижней части спины с иррадиацией в обе ноги, чувство онемения в промежности и по внутренней поверхности бедер, нарушение мочеиспускания по типу задержки, запор. По данным магнитно-резонансной томографии обнаружено объемное образование на уровне тела позвонка L3 протяженностью 30 мм, расположенное в полости дурального мешка и заполняющее весь его поперечник, корешки конского хвоста компримированы. Произведена операция: грыжевой секвестр (30×10×10 мм) отделен от фиксированных к нему корешков и удален. После операции восстановилась чувствительность в области ягодиц и внутренней поверхности бедер, появились позывы на мочеиспускание; проводится реабилитация.
Обсуждение. В большинстве случаев ИГМД диагностируется интраоперационно. В представленном случае генез образования до операции оставался неясен, поэтому в качестве доступа выбрана ламинэктомия, которая позволила провести широкую ревизию интрадурального пространства, тщательный радикулолиз и выявить краниальную миграцию секвестрированной грыжи диска. Единственным эффективным методом лечения ИГМД является хирургическое вмешательство.
При высоком расположении больших аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) угол нижней челюсти становится анатомическим препятствием для формирования адекватного доступа. Расширение доступа может быть обеспечено за счет остеотомии нижней челюсти.
Описание случая. Пациентка 70 лет госпитализирована с жалобами на осиплость голоса, затруднение дыхания, заложенность правого уха. При объективном исследовании выявлено затруднение носового дыхания за счет сдавления носоглотки объемным образованием, легкая дизартрия, дисфония, девиация языка вправо, парез мягкого неба справа и правой голосовой связки. По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии в сонном пространстве выявлена тромбированная аневризма ВСА 50×49×60 мм. Оперативное лечение осуществлено мультидисциплинарной командой с привлечением нейрохирургов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. Расширенный доступ осуществлен путем остеотомии нижней челюсти внутриротовым способом с последующей мобилизацией. В раннем послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики.
Обсуждение. Для получения доступа к гигантским аневризмам шейного отдела ВСА возможно использование методики внутриротовой остеотомии нижней челюсти, что позволяет при увеличении радикальности основного этапа уменьшить травму и снизить риски осложнений.
Одним из путей улучшения функциональных исходов у пациентов с разорвавшимися церебральными аневризмами является превентивная декомпрессивная краниоэктомия (ДК). Такая тактика не исследована при беременности.
Описание случая. Пациентка 34 лет, находящаяся на 10-й неделе беременности, госпитализирована по поводу острой головной боли. По данным методов визуализации диагностирован разрыв аневризмы правой внутренней сонной артерии (ВСА), субарахноидально-паренхиматозно-субдуральное кровоизлияние, выраженный распространенный артериоспазм. Согласие на оперативное лечение с условием пролонгации беременности получено только на 4-е сутки заболевания на фоне нарастания объема субдуральной гематомы и смещения срединных структур. Выполнена ДК, клипирование аневризмы. Течение послеоперационного периода благоприятное. На 40-й неделе беременности проведено родоразрешение кесаревым сечением, ребенок здоров. В последующем выполнена краниопластика дефекта костей черепа.
Обсуждение. Представлен первый случай успешного лечения пациентки с разрывом аневризмы ВСА в первом триместре беременности с использованием ДК. Лечение беременных с разрывами церебральных аневризм в первом триместре беременности представляет значительные сложности в медицинском, морально-этическом и правовом отношении. Мультидисциплинарный подход, взвешенная оценка тяжести течения заболевания и беременности, индивидуальных рисков оперативного вмешательства и потенциальных осложнений, объема выполняемых диагностических процедур и мероприятий интенсивной терапии дают возможность сохранить жизнь и здоровье матери и плода.
Применение современных методов машинного обучения (МО) для статистического анализа больших выборок пациентов существенно превышает возможности традиционных способов обработки информации в клинической медицине.
Цель. Разработать алгоритм применения рекуррентных нейронных сетей при анализе набора клинических данных пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК).
Материалы и методы. Регистр по типу «больших данных» содержал ретроспективные данные 2631 пациента с артериальными аневризмами. Из них для данного исследования было отобрано 390 человек, у которых САК потребовало лечения в условиях отделения интенсивной терапии, анестезии и реанимации (ИТАР). Исходный набор данных содержал 7290 признаков, из которых было отобрано 12 для обучения следующих моделей МО: логистическая регрессия, метод опорных векторов, метод случайного леса, градиентный бустинг, многослойный перцептрон, рекуррентная сеть с архитектурой долгой краткосрочной памяти (LSTM). Все этапы предобработки и моделирования данных выполнены на языке Python (версия 3.11.4) с использованием библиотек scikit-learn, tensorflow, keras и hyperopt. Вычислены значения и 95% доверительные интервалы (ДИ) AUROC и AURPC, прогностическая ценность, специфичность и чувствительность.
Результаты. В выборке было 246 (63%) женщин и 144 (37%) мужчины, средний возраст всех пациентов составил 54 ± 12,9 года. Летальный исход зарегистрирован у 133 (34%) пациентов, в том числе у 33 в течение 24 часов после поступления. Лучшей моделью, предсказывающей летальный исход, была рекуррентная нейронная сеть LSTM. При сравнении с другими моделями LSTM характеризовалась наибольшей предиктивной силой (AUROC – 0,83; 95% ДИ: 0,72–0,92, AURPC – 0,62; 95% ДИ 0,39–0,81) в отношении госпитальной летальности. Для периода времени нахождения в ИТАР с 3-х по 6-е сутки положительная прогностическая ценность модели составила 0,83, чувствительность – 0,95 и специфичность – 0,58.
Заключение. Рекуррентная нейронная сеть LSTM может быть адаптирована к разработке автоматизированных алгоритмов ведения пациентов с САК в критическом состоянии.
Аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) традиционно рассматриваются в качестве сложных в связи с особенностями их анатомического строения, труднодоступностью для открытой хирургии и наличием риска ухудшения зрительных функций. Высокая вариативность расположения каротидно-офтальмологических (параклиноидных) аневризм является основной причиной отсутствия общепризнанной клинико-анатомической классификации аневризм данной локализации. В свою очередь, отсутствие их анатомической унификации ограничивает коммуникацию специалистов, участвующих в диагностике и лечении таких пациентов, а также затрудняет сравнительный анализ клинических данных и результатов микрохирургических и внутрисосудистых операций. Предлагаемая обобщенная схема классификации аневризм офтальмического сегмента ВСА может применяться для систематизации клинического материала, детальной проработки хирургических алгоритмов и выработки оптимальной тактики лечения пациентов с аневризмами параклиноидной локализации.