Введение Юношеский возвратный паротит (ЮВП) - наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание околоушных желез (ОУЖ) у детей и подростков. Есть данные о том, что около 1 % населения в детском возрасте перенесли ЮВП [1-3]. Характерные клинические проявления ЮВП: заболевание манифестирует в возрасте 3-6 лет, протекает хронически с чередованием обострений и ремиссий, по завершении периода пубертата клинические проявления стихают [1-6]. Поражение ОУЖ может быть как одно-, так и двухсторонним, с синхронной или асинхронной клинической манифестацией [6, 7]. При гистологическом исследовании в ОУЖ обнаруживаются явления хронического воспаления с расширением междольковых протоков и лимфоцитарной инфильтрацией в паренхиме железы и вокруг протоков [5, 6, 8]. Этиология и патогенез ЮВП до сих пор однозначно не определены [7, 9]. Устоявшееся мнение о том, что причиной ЮВП является порок развития протоковой системы ОУЖ [2] в настоящее время подвергается критике. На основании гистологических исследований ОУЖ у пациентов с ЮВП J. Ußmüller и K. Donath (1999) отметили, что степень расширения протоков коррелирует с выраженностью перидуктального воспаления и лимфоцитарно-плазмацитарной инфильтрации. На поздних стадиях заболевания авторы наблюдали фолликулярную лимфоцитарную гиперплазию (KiM4) как проявление, по их мнению, гиперергической реакции мукозоассоциированной лимфоидной ткани (МАЛТ). На основании этого исследования авторы сделали вывод, что расширение протоков является следствием воспаления, а не наследственной аномалии развития, а по патогенезу ЮВП соответствует иммунопатологическому состоянию МАЛТ [8]. Мнение о том, что при ЮВП присутствует аутоиммунный компонент, обсуждалось в еще более ранней работе D. M. Bowling и соавт. [10]. С этим мнением согласуется теория вирусного триггера, согласно которой в острый период вирусной инфекции (вирус эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирусы герпеса 1, 2, 6 и 7 типов) происходит первичное поражение паренхимы ОУЖ, что запускает аутоиммунную агрессию [7, 11-13]. J. W. Templer и B. D. Liess (2020) считают, что первоначальное поражение ОУЖ при вирусной инфекции может запускать разнотипные патологические процессы, реализующиеся впоследствии выработкой различных аутоантител [14]. При непрямом иммунофлуоресцентном анализе (нРИФ) образцов сыворотки крови 34 пациентов с ЮВП I. Akaboshi и соавт. (1983) выявили IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в 29 образцах, доказав, что ВЭБ-инфекция может играть важную роль в патогенезе ЮВП [15]. О возможности аутоиммунного поражения ОУЖ при вирусных инфекциях свидетельствует исследование O. В. Возгомент и соавт. (2019). В ОУЖ детей, умерших от осложнений острых вирусных инфекций, они обнаружили лимфоцитарную инфильтрацию со скоплением лимфоцитов преимущественно вокруг периферических протоков, а не в ацинусах [16]. Эту же особенность распределения лимфоцитов вокруг периферических протоков выявили A. A. K. Abdel Razek и S. Mukherji (2017) [11]. В литературе обсуждается вопрос сочетания (или связи) ЮВП с ювенильным синдромом Шегрена (ЮСШ; Juvenile Sjogren Syndrome - JSS), который встречается в препубертатном и пубертатном периодах. На основании исследований M. Maslinska и соавт. (2015) при синдроме Шегрена выявлен иной механизм поражения слюнных желез. Под влиянием фактора активации В-лимфоцитов (BAFF) происходит повышение активности В-лимфоцитов, что приводит к лимфоцитарной инфильтрации не только протоковых структур, но и ацинусов, что является проявлением аутоиммунного поражения [17-19]. Следует отметить наблюдение J. Hädicke и соавт. (2015), которые при обследовании 4-летнего мальчика с классическими проявлениями ЮВП выявили в ткани ОУЖ неспецифические гистологические изменения (хроническое очаговое гнойно-гранулирующее фибробластное воспаление) при наличии ряда типичных для СШ антител (SSА, SSВ, РФ) в сыворотке крови [20]. Интересно, что ранее ЮСШ, по-видимому, распознавался реже: так M. Hearth-Holmes и соавт. к 1993 г. нашли описания всего лишь 18 единичных наблюдений ЮСШ у детей, в то время в публикациях последнего десятилетия авторы располагают крупными когортами пациентов с данной патологией [21-23]. В литературе обсуждается вопрос о связи ЮВП с другими иммунопатологическими состояниями. Так, A. D. Hidalgo-Santos и соавт. (2021) выявили различные иммунопатологические состояния у 11 из 36 пациентов с ЮВП: селективный дефицит IgA, СШ, связанный или не связанный с системной красной волчанкой, целиакия, связанная или не связанная с сахарным диабетом, тиреоидит Хашимото и синдром приобретенного иммунодефицита [24]. Hearth-Holmes и соавт. (1993) отнесли ЮВП к группе аутоиммунных экзокринопатий, описав случай ЮВП с выявленным в дальнейшем СШ [21]. Таким образом, иммунологические механизмы, связанные с ЮВП, являются предметом активных исследований. В ряде публикаций обсуждается вопрос о роли иммунопатологических событий в развитии ЮВП, а также приводятся данные о наличии антител к тканям ОУЖ при данном заболевании, на основе чего и высказывается предположение о его связи с СШ. Одна из гипотез заключается в том, что развитие ЮВП может быть ассоциировано с нарушениями иммунорегуляции и аутоиммунными процессами. Исходя из вышесказанного, остаются открытыми следующие вопросы: является ли воспаление в ОУЖ у пациентов с ЮВП аутоиммунным? Какова топическая характеристика аутоиммунного процесса в тканях ОУЖ при ЮВП? Является ли ЮВП дебютной стадией СШ? Материал и методы Участники исследования и дизайн исследования. Обследованы 15 пациентов (9 мальчиков, 6 девочек) от 4 до 17 лет с установленным диагнозом ЮВП (группа 1 - Г1), 19 здоровых детей (11 мальчиков, 8 девочек) той же возрастной группы (группа 2 - Г2) и 7 пациентов (2 мальчика, 5 девочек) с верифицированным СШ от 13 до 17 лет (группа 3 - Г3). Исследование было одобрено независимым этическим комитетом Московского регионального отделения Российского общества рентгенологов и радиологов (протокол 7/2021 от 16.09.2021). Критерии включения в группы исследования: наличие клинического диагноза ЮВП, установленного на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследования (для Г1); наличие клинического диагноза СШ, установленного на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследования (для Г3); отсутствие жалоб и клинических проявлений ЮВП и СШ на момент включения и в анамнезе (для Г2); отсутствие в слюне РНК вируса эпидемического паротита, ДНК цитомегаловируса, ВЭБ, вирусов герпеса 1, 2, 6 и 7 типов по результатам полимеразной цепной реакции (для всех групп). Критерии невключения: хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; онкологические и гематологические заболевания; первичные иммунодефициты; инфекционные заболевания в острый период и в период реконвалесценции (в течение 1 мес до включения в исследование). В дополнение к обычному клиническому обследованию пациентов с заболеванием слюнных желез мы выясняли наличие сопутствующих иммунопатологических состояний, таких как аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая), поллиноз, крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит и др. Склонность к инфекционным заболеваниям (бактериальным, вирусным, грибковым) оценивали по частоте эпизодов острых респираторных и других инфекций в год и длительности их течения и/или с осложнениями в виде отитов, синуситов, пневмоний, бронхитов. К часто болеющим детям относили детей с 5 и более эпизодами различных инфекционных заболеваний в год [25]. Лабораторные исследования. Исследование сыворотки крови на наличие антител к ядерным антигенам (АНА) для исключения болезни Шегрена проведено методом иммуноблота. Использовался готовый набор для определения антител IgG ANA Профиль 3 (Euroimmun, кат. № DL 1590-1601-3 G, Германия) согласно инструкции производителя. Определялось наличие антител к nRNP/Sm, Sm, SSA, Ro-52, SSB, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, нуклеосомам, гистонам, рибо-P-протеинам и AMA-M2. Непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) выполнена всем пациентам. Использовали готовый набор для определения антител к тканям ОУЖ примата (Euroimmun, кат № FA 1420-1005, Германия), основанный на принципе BIOCHIP, который описан J. J. B. C. van Beers (2018) [26]. Определяли наличие и титр IgG. Идентифицировали гистологические структуры, к которым отмечалась тропность антител. Результат нРИФ считался положительным при наличии свечения структур ОУЖ при микроскопии с 20-кратным увеличением. Статистическая обработка. Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office Excel 2016 для операционной системы Windows. Статистическая значимость различий между двумя независимыми пропорциями оценивалась с использованием Z-критерия для сравнения двух долей. Расчет проводили по стандартной формуле: где p1 и p2 - наблюдаемые доли в группах 1 и 2; n1 и n2 - объемы выборок; p - объединенная оценка доли. Учитывая малый объем выборки, предварительно был проведен тест Шапиро-Уилка, который показал нормальное распределение значений. Для сравнения количественных параметров использовали критерий Стьюдента с вычислением M ± m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка среднего арифметического. Статистически достоверным различием считали значение p < 0,05. Результаты Данные иммунологического анамнеза обследованных пациентов представлены в табл. 1. Для изучения иммунных процессов при ЮВП мы выполнили определение в сыворотке крови пациентов с ЮВП антител к тканям ОУЖ с помощью нРИФ (табл. 2, рисунок). Для проверки результатов нРИФ, указывающих на отсутствие поражения ядер эпителиоцитов протоков у пациентов с ЮВП, было проведено исследование содержания антиядерных антител в сыворотке крови (табл. 3). Обсуждение Полученные данные позволяют констатировать, что при ЮВП, равно как и при СШ, выявляются аутоантитела к тканям ОУЖ, высокий титр которых указывает на наличие аутоиммунного воспаления. Но при этом в распределении аутоантител к тканям ОУЖ у пациентов с ЮВП и с СШ обнаружены кардинальные различия: для ЮВП характерно поражение эпителиоцитов преимущественно междольковых и исчерченных протоков, поражение вставочных протоков встречается реже, а поражение секретирующего эпителия (гландулоцитов) не наблюдается; у пациентов с СШ имеется существенно больший объем аутоиммунного поражения: люминофор накапливается в эпителиоцитах и перипротоковых структурах не только междольковых и исчерченных протоков, но и вставочных протоков и в гландулоцитах ацинусов; принципиальным отличием ЮВП от СШ является сохранность при ЮВП ядерных структур в пораженных клетках (отсутствие накопления люминофора в ядрах при нРИФ). Этот факт ставит под сомнение связь ЮВП и СШ и позволяет предположить, что ЮВП является особой формой аутоиммунного поражения ОУЖ. Проверка результатов нРИФ в отношении состояния ядер эпителиоцитов протоков у пациентов с ЮВП методом иммуноблота, подтвердила отсутствие АНА в сыворотке крови у пациентов Г1. Для определения достоверности полученных данных мы использовали результаты аналогичного исследования 27 пациентов с ЮСШ (***ЮСШ, см. табл.3), которое было проведено в Центре аутоиммунной патологии при Университете Флориды (Center for Orphaned Autoimmune Disorders at the University of Florida, США) в 2021 г. [22]. Сопоставление данных показало, что пациенты Г1 и пациенты с ***ЮСШ имеют достоверные различия в наличии АНА (p Г1/*** = 0,000) (см. табл. 3 *** Результаты исследования, проведенного в Центре аутоиммунной патологии при Университете Флориды (Center for Orphaned Autoimmune Disorders at the University of Florida) (Akaluck Thatayatikom et al., 2021) [22]). Это полностью подтверждает результаты, полученные при нРИФ. Единичные случаи наличия АНА у пациентов Г1 идентифицированы нами как антитела к центромерам, реже к белку склеродермии Scl-70 (6,7 %), а также к белку SS-B (6,7 %). Однако, поскольку у этих пациентов не было других симптомов, отвечающих диагностическим критериям склеродермии или СШ, данные диагнозы им не были установлены [27]. Мы трактовали выявленные изменения как проявление спорадической аутоиммунной реакции на перенесенные ранее вирусные инфекции, но не свидетельства реального аутоиммунного воспаления железы. Таким образом, данные, полученные при использовании таких высокочувствительных методов исследования сыворотки крови, как нРИФ и иммуноблот, позволили выявить наличие при ЮВП аутоиммунного поражения протоковой системы ОУЖ со специфической локализацией поражение эпителиоцитов и парабазальных структур преимущественно междольковых и исчерченных протоков без поражения ядерных структур. Заключение Результаты проведенных исследований позволяют охарактеризовать ЮВП как органоспецифическое аутоиммунное заболевание с вовлечением в патологический процесс эпителиоцитов и базальных мембран преимущественно междольковых и исчерченных протоков ОУЖ без поражения ядер клеток. Отсутствие, по данным иммунолабораторных исследований, вовлечения в аутоиммунный процесс ядер эпителиоцитов и гландулоцитов является характерной особенностью поражения ОУЖ при ЮВП, что позволяет отличить его от СШ и считать ЮВП отдельным аутоиммунным заболеванием.
